小学生家庭关系与心理健康调查问卷，填写说明

年级

班级

姓名

性别

1.男

2.女

家庭住址

一、家庭结构情况

1. 你现在主要和谁一起生活?（单选）

A 爸爸妈妈和我共同生活

B 只和妈妈一起生活

C 只和爸爸一起生活

D 主要和爷爷奶奶/外公外婆生活

E 重组家庭（和继父/继母一起生活）

F 其他情况

二、父母矛盾冲突相处模式

2. 爸爸妈妈发生矛盾、吵架时，通常是什么样子?（单选）

A 好好沟通说话，平和商量解决问题

B 偶尔小声拌嘴，很快就能和好

C 经常大声争吵、互相指责发脾气

D 吵架后长时间冷战，互不说话不理人

E 激烈争吵、摔东西、大吼大叫

F 爸爸妈妈几乎从不吵架，家庭和睦

三、父母亲子教育分歧处理方式

3. 爸爸妈妈在教育你、管教你的时候，意见不一样会怎么做?（单选）

A 两人先私下商量统一意见，再来好好引导我

B 当着我的面互相争执、反驳吵架

C 一方严厉批评管教，另一方马上护着偏袒我

D 两人各管各的，一个严厉说教，一个放任纵容

E 对教育分歧毫不在意，随便应付不沟通

F 爸爸妈妈教育观念基本一致，很少有分歧

四、家庭日常氛围感受

4. 你觉得自己家里平时的氛围怎么样?（单选）

A 轻松温暖、开心舒服

B 平平淡淡，没什么特别的感觉

C 偶尔压抑、心里不舒服

D 经常紧张压抑、害怕不安

E 氛围冷漠，家人很少交流说话

五、亲子陪伴与沟通情况

5. 爸爸妈妈愿意耐心听你说话、听你讲心事吗?（单选）

A 每次都会认真耐心倾听

B 偶尔会听我说

C 很少愿意听我说话

D 从来都不愿意听我的想法

6. 平时爸爸妈妈会主动陪你聊天、玩耍、陪伴你吗?（单选）

7. 你在家里面，会不会经常心里难过、不开心?（单选）

A 从来不会

B 偶尔会有

C 经常会觉得难过、委屈

D 每天都觉得不开心、心里压抑

8. 你在学校和家里，会不会容易紧张、焦虑、胆小害怕?（单选）

9. 你在这个家里，会觉得安心、有安全感吗?（单选）

A 一直都很安心、有安全感

B 大部分时候觉得安心

C 偶尔会觉得不安心慌

D 常常没有安全感，心里不踏实

10. 你觉得自己自信、喜欢现在的自己吗?（单选）

A 非常自信，很喜欢自己

B 一般，普普通通

C 不太自信，容易自卑

D 很自卑，不喜欢自己

11、最近一个月时间里，您的孩子是否出现对某个人、某东西或某件事感到极度紧张或恐惧，并出现肠胃不舒服。

没有

偶尔

经常

12、最近一个月时间里，您的孩子是否出现因为某个人或某件事而极端愤怒，有发泄、破坏的冲动。

没有

偶尔

经常

13、最近一个月时间里，您的孩子是否出现对自己和未来极其悲观，觉得活着没有意义，甚至出现自残、自杀的想法或行为。

没有

偶尔

经常

14、最近一个月时间里，您的孩子是否出现对某个人、某个东西或某件事感到极其厌恶，并出现呕吐。

没有

偶尔

经常

15、最近一个月时间里，您的孩子是否出现为某件事情或某种想法而悲伤得胸闷、呼吸困难，自己控制不了自己。

没有

偶尔

经常

16、面对新环境（迁居，转学等）适应困难

没有

偶尔

经常

17、习惯性吞咽或打扼

没有

偶尔

经常

18、在集体场合适应困难

没有

偶尔

经常

19、嫉妒他人

没有

偶尔

经常

20、孤僻，不合群

没有

偶尔

经常

21、食欲不振，心慌气促

没有

偶尔

经常

22、遇事犹豫不决

没有

偶尔

经常

23、课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣

没有

偶尔

经常

24、不合场合，特别好动

没有

偶尔

经常

25、睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆

没有

偶尔

经常

26、咬指甲

没有

偶尔

经常

27、习惯性努嘴或嗅鼻

没有

偶尔

经常

28、睡觉不安稳，好讲梦话

没有

偶尔

经常

29、反复检查作业是否做对了

没有

偶尔

经常

30、睡觉时好磨牙

没有

偶尔

经常

31、交新朋友困难

没有

偶尔

经常

32、胆怯，害羞

没有

偶尔

经常

33、尿床

没有

偶尔

经常

34、一人独处时恐慌害怕

没有

偶尔

经常

35、与人对立

没有

偶尔

经常

36、考试作弊

没有

偶尔

经常

37、考试作弊

没有

偶尔

经常

38、考试不及格

没有

偶尔

经常

39、吸烟或饮酒

没有

偶尔

经常

40、厌食，偏食或拒食

没有

偶尔

经常

41、心胸狭窄，猜疑

没有

偶尔

经常

42、精力下降，活动减少

没有

偶尔

经常

43、习惯性耸肩

没有

偶尔

经常

44、故意破坏

没有

偶尔

经常

45、骂人

没有

偶尔

经常

46、不能正确辨认汉字

没有

偶尔

经常

47、不能和常人一样地与异性交往

没有

偶尔

经常

48、起哄，无理取闹

没有

偶尔

经常

49、不能正确认识字母或拼读音节

没有

偶尔

经常

50、偷盗

没有

偶尔

经常

51、与教师或家长发生冲突

没有

偶尔

经常

52、不能按时交作业或作业质量差

没有

偶尔

经常

53、注意力不集中，做事有头无尾

没有

偶尔

经常

54、自我中心，不遵守集体规则

没有

偶尔

经常

55、说谎

没有

偶尔

经常

56、遇到一点小事也担忧

没有

偶尔

经常

57、上课时小动作多，干扰他人

没有

偶尔

经常

58、离家出走

没有

偶尔

经常

59、不懂得数的大小和序列关系

没有

偶尔

经常

60、不知危险，好伤人或自伤

没有

偶尔

经常

61、不敢独自出家门

没有

偶尔

经常

62、好冲动，行动鲁莽

没有

偶尔

经常

63、不能融洽地与同学相处

没有

偶尔

经常

64、入睡困难

没有

偶尔

经常

65、依赖他人

没有

偶尔

经常

66、固执，任性

没有

偶尔

经常

67、图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象

没有

偶尔

经常

68、习惯性点头或摇头

没有

偶尔

经常

69、吸吮手指，嘴嚼衣服或其他物品

没有

偶尔

经常

70、做作业时边做边玩

没有

偶尔

经常

71、反复数课本或其他图书上人物的数目

没有

偶尔

经常

72、自卑，自责

没有

偶尔

经常

73、绘画时定位不准，涂色不合规范

没有

偶尔

经常

74、打架斗殴

没有

偶尔

经常

75、身体无病却反复呕吐

没有

偶尔

经常

76、头痛，失眠，汗多，尿频

没有

偶尔

经常

77、容易闯祸

没有

偶尔

经常

78、口吃

没有

偶尔

经常

79、睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了

没有

偶尔

经常

80、睡觉中突然哭喊，惊叫

没有

偶尔

经常

81、被别人误解后耿耿于怀

没有

偶尔

经常

82、无缘无故地闷闷不乐

没有

偶尔

经常

83、容易发火

没有

偶尔

经常

84、心神不定，坐立不安

没有

偶尔

经常

85、受到重大剌激不激动，不流泪

没有

偶尔

经常

86、一天洗手十几次，每次持续十几分钟

没有

偶尔

经常

87、好沉默不语，甚至长时间一言不发

没有

偶尔

经常

88、习惯性皱眉或皱额

没有

偶尔

经常

89、受到挫折后反应过分强烈或压抑

没有

偶尔

经常

90、习惯性咳嗽

没有

偶尔

经常

91、搞恶作剧

没有

偶尔

经常

92、一提起学习即心烦意乱

没有

偶尔

经常

93、计算困难

没有

偶尔

经常

94、逃学

没有

偶尔

经常

95、害怕上学，多方逃避

没有

偶尔

经常