提高住院患者VTE预防率调查表
问卷说明
尊敬的患者/家属
您好，为进一步规范住院患者静脉血栓血栓症(VTE)预防工作，提升VTE预防效果，保障您的住院安全，我们特开展此次问卷调查。本次调查表采取匿名形式，所有数据仅用于科室护理质量持续改进（PDCA循环），请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合与支持。
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提高住院患者VTE预防率调查表
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一、基本信息
*
1.调查日期：
*
2.您的姓名：
*
3.您的性别：
男
女
*
4.您的年龄段：
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
5.住院号：
*
6.主要诊断
*
7.卧床情况：
绝对卧床
部分卧床
可下床活动
二、VTE认知与宣教
*
1.您是否了解静脉血栓栓塞症VTE？
非常了解
基本了解
完全不了解
*
2.医护人员是否为您讲解VTE的危害及预防知识？
详细讲解
简单讲解
未讲解
*
3.您是否主动关注自身VTE预防情况？
十分关注
偶尔关注
不关注
*
4.您是否知道自己属于血栓高危人群？
医护已告知
知道
不知道
三、VTE预防措施落实情况
*
1.您住院期间接受了哪些VTE预防措施？（可多选）
【多选题】
基础预防（踝泵运动、主动/被动肢体活动、抬高下肢、多饮水）
物理预防（弹力袜、间歇充气加压装置）
药物预防（遵医嘱使用抗凝药物）
未接受任何预防措施
*
2.您是否能配合医护人员完成VTE预防锻炼？
全程配合
基本配合
偶尔配合
*
3.您使用抗凝药物及下肢加压装置时，是否出现不适？
无不适
皮下出血
肢体胀痛
*
4.您是否掌握VTE预防锻炼方法（如踝泵运动、足背屈伸锻炼）？
熟练掌握
会简单动作
完全不会
四、护理服务满意度调查
*
1.对VTE预防宣教满意度如何？
非常满意
一般
不满意
*
2.医护人员VTE预防相关指导是否及时、专业、准确？
非常满意
一般
不满意
*
3.您对科室VTE预防整体护理工作是否满意？
非常满意
一般
不满意
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