关于养老的调查

一、基本信息
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1.
1. 您的年龄（）【单选题】
A. 18—35岁
B. 36—50岁
C. 51—64岁
D. 65岁以上
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2.
2. 您的性别（）【单选题】
A. 男
B. 女
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3.
3. 您的受教育程度（）【单选题】
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中、中专
D. 大学及以上
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4.
4. 您家庭总人口（）【单选题】
A. 3人及以下
B. 4—5人
C. 5—6人
D. 6人及以上
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5.
5. 您的月收入（）【单选题】
A. 500元以下
B. 500—1000元
C. 1000—1500元
D. 1500元以上
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6.
6. 您的支出项目有（）【多选题】
A. 生病支出
B. 农作
C. 日常饮食
D. 文娱
E. 交通
F. 家政
G. 其他
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7.
7. 您一个月需要开支的费用（）【单选题】
A. 500元以下
B. 500—1000元
C. 1000—1500元
D. 1500元以上
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8.
8. 您的业余活动方式（）【多选题】
A. 读书、看报
B. 下棋、打牌、打麻将
C. 唱歌、跳舞
D. 体育锻炼
E. 养花、逗鸟
F. 看电视、听广播
G. 照顾孙辈
H. 串门聊天
I. 其他
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9.
9. 您的婚姻状况（）【单选题】
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
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10.
10. 你有几个子女（）【单选题】
A. 无子女
B. 独生子女
C. 2个
D. 3个及以上
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11.
11. 您与（）同住【单选题】
A. 自己
B. 配偶
C. 子女
D. 表亲
E. 其他
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12.
12. 您的健康状况（）【单选题】
A. 很健康
B. 较健康
C. 一般
D. 较不健康
E. 很不健康
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13.
13. 您现在的自理能力（）【单选题】
A. 完全自理
B. 部分自理
C. 不能自理
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14.
14. 您是否有慢性疾病（）【单选题】
A. 有
B. 没有
二、医疗与就医情况
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15.
15. 您的就医地点和方式（）【单选题】
A. 市或镇医院
B. 村诊所
C. 药店
D. 不就医
E. 其他
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16.
16. 您家与最近医院的距离（）【单选题】
A. 5公里以下
B. 5公里—15公里
C. 15公里—25公里
D. 25公里以上
三、养老支持与困难
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17.
17. 您获得的子女照料（）【多选题】
A. 帮忙做家务
B. 聊天
C. 陪同就医
D. 送礼品
E. 逢年过节探望
F. 其他
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18.
18. 日常给予您帮助的人（）【多选题】
A. 村干部
B. 子女
C. 邻居和朋友
D. 亲戚
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19.
19. 日常给予帮助的组织（）【多选题】
A. 本姓宗族
B. 村委会
C. 合作经济组织
D. 宗教组织
E. 社会团体、慈善机构
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20.
20. 您遇到的养老困难是（）【多选题】
A. 子女离得太远
B. 钱不够用
C. 身体不好
D. 无人陪伴
E. 心理压力
F. 其他
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21.
21. 您最主要的开销是（）【单选题】
A. 送礼
B. 购物
C. 饮食
D. 医疗
E. 衣物
F. 其他
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22.
22. 您最主要的经济支持是（）【单选题】
A. 子女赠予
B. 自己承担
C. 政府支持
D. 社会支持
E. 其他
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23.
23. 您是否有养老金（）【单选题】
A. 有
B. 没有
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24.
24. 您居住县（或县级市）养老服务机构数量（）【单选题】
A. 0个
B. 1—2个
C. 3—4个
D. 5个及以上
- F. 不知道
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25.
25. 您是否认同“养儿防老”（）【单选题】
A. 是
B. 否
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26.
26. 您是否了解居家养老（）【单选题】
A. 了解
B. 不了解
C. 不知道
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27.
27. 您是否参与了养老服务（）【单选题】
A. 是
B. 否
四、居家养老相关
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28.
28. 您居家养老的经济来源（）【多选题】
A. 社保
B. 子女赠送
C. 务农收入
D. 房屋出租
E. 政府补贴、社会捐助
F. 储蓄存款
G. 种植养殖业
H. 经营务工收入
I. 土地流转
J. 其他
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29.
29. 您需要的居家养老服务有（）【多选题】
A. 助餐助浴
B. 日常家政
C. 出行保障
D. 家电维修
E. 日常体检
F. 陪诊就医
G. 康复指导
H. 紧急咨询
I. 心理咨询
J. 节日慰问
K. 文体娱乐
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30.
30. 身边居家养老提供的服务项目有（）【多选题】
A. 助餐助浴
B. 日常家政
C. 出行保障
D. 家电维修
E. 日常体检
F. 陪诊就医
G. 康复指导
H. 紧急咨询
I. 心理咨询
J. 节日慰问
K. 文体娱乐
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31.
31. 您是否感到孤独（）【单选题】
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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32.
32. 您如何应对日常压力（）【单选题】
A. 与家人交流
B. 参加活动
C. 寻求专业帮助
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33.
33. 您对接受心理疏导的态度（）【单选题】
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 一般
D. 不愿意
E. 非常不愿意
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34.
34. 身边居家养老模式下人员的主要来源（）【单选题】
A. 临时务工人员
B. 自由职业者
C. 养老协会成员
D. 民营企业员工
E. 社区工作人员
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35.
35. 身边居家养老模式下人员接受过专业培训时间有（）【单选题】
A. 一个月及以上
B. 一周及以上
C. 一周以内
D. 一天以内
E. 从未接受过培训
F. 不知道
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36.
36. 身边居家养老模式下设施主要有（）【多选题】
A. 食堂
B. 老年浴室
C. 文娱活动中心（室）
D. 康复医疗中心（室）
E. 咨询调处中心（室）
F. 老年活动广场
G. 健身器材
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37.
37. 身边居家养老模式下人员的学历是（）【单选题】
A. 本科及以上
B. 大专学历
C. 高中学历
D. 初中学历
E. 小学及以下
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38.
38. 您对居家养老模式下的总体情况（）【单选题】
A. 非常满意
B. 基本满意
C. 不太满意
D. 非常不满意
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39.
39. 居家养老服务人员的态度（）【单选题】
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 不太满意
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40.
40. 居家养老服务人员的技能（）【单选题】
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 不太满意
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41.
41. 居家养老相关部门的领导是否到家里来看望过您（）【单选题】
A. 有
B. 没有
C. 不了解
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42.
42. 目前的居家养老服务是否能够满足需求（）【单选题】
A. 满足
B. 基本满足
C. 未能满足
D. 不知道
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43.
43. 您对当地居家养老服务总体情况的看法是（）【单选题】
A. 做得很好
B. 做得较好
C. 做得一般
D. 做得不好
E. 不知道
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44.
44. 您认为居家养老这种模式本身（）【单选题】
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 不知道
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