居家养老需求调查问卷

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1.
姓名
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2.
性别
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3.
民族
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4.
政治面貌
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5.
出生日期
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6.
联系电话
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7.
婚姻状况
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8.
文化程度
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9.
详细地址
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10.
宗教信仰
11.
身份证号
12.
老年证号
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13.
老人类别【多选题】
失能老人
失智老人
慢性病患者
肿瘤患者
其他重大病患者
残疾老人
三无老人
低保特困老人
低保老人
失地补贴老人
低抚对象
伤残军人
因公牺牲家属
退伍军人家属
空巢老人
独居老人
其他（请说明）
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14.
经济来源【多选题】
子女供养
家庭存款
救助金
退休金
无来源
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15.
月收入【多选题】
0~499元
500~999元
1000~1999元
2000~2999元
3000~3999元
4000~7000元
7000~10000元
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16.
起搏器的情况
有
无
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17.
血糖
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18.
血型
A
B
AB
O
其他
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19.
听力情况
良好
一般
很大声才能听见
听不见
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20.
病史【多选题】
慢性气管炎
肺气肿
哮喘
高血压
高脂血症
脑血栓
风湿病
冠心病
糖尿病
癌症
其他
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21.
过敏史
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22.
常服药物
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