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①术后1.3.6.9.12基本情况登记 R C T"
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您好，感谢您选择易晓芳医师团队，我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题。答案并无“对”与“不对”之分，您在最能反映您情况的那个空格中打勾。您所提供的资料我们将会严格保密。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的常用联系方式
*
3.
您现在处于什么状态？
术后1月
术后3月
术后6月
术后9月
术后12月
*
4.
您现在最主要的症状是什么？
无不适症状
，因体检 / 肛诊（妇科检查）检查/ 磁共振检查发现肠道子宫内膜异位症
经期/周期性
排便不畅（里急后重）伴肛门坠胀感
经期
排便困难或便秘
经期
大便变细（或排便费劲） / 便血 / 黏液样血丝
腹泻（
经期加重，或周期性加重
）
排便痛或直肠痛（
经期加重，或周期性加重
）
其他（如您的症状上述选项未包含，请选择这个，并填写您目前肠道的主要症状）
*
*
5.
您月经周期是否规律
规律，28-30天
不规律
目前正在服药（地诺孕素）或放曼月乐环中，亦或已切除子宫
*
6.
月经量
极少
偏少
中等
偏多
极大，有贫血
如果您
有月经
，请重点描述您
经期
的症状情况；
若您
正在服药（地诺孕素）或放曼月乐环中，亦或已切除子宫
，请描述您
疼痛症状最严重时伴随的症状情况
。
*
7.
肛门坠胀感（注：请按0-10打分）
无
无法忍受
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.
排便疼痛感（注：请按0-10打分）
无痛
痛到无法忍受
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.
是否有便血
有
无
*
10.
便血几月？
*
11.
是否有非经期疼痛
持续性非经期疼痛
月经中期排卵疼痛
经前期疼痛
无
*
12.
非经期疼痛程度（注：请按0-10打分）
无痛
疼痛难以忍受
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
若有性生活，是否存在性交疼痛或不适感？若有，请按0-10打分
完全无感
不适难以忍受
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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①术后1.3.6.9.12基本情况登记 R C T"
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