第5周饮食频率调查表

适用对象: 不孕女性饮食干预后第2周随访
调查时间范围: 请回顾您过去7天内的实际饮食情况
调查目的: 了解您本周饮食是否符合地中海饮食模式
一、基本信息
就诊卡号:*
姓名:*
填表日期:  年月日*
地中海饮食第周*
年龄:岁*
身高:cm*
体重:公斤*
二、填写说明
请根据您过去7天的饮食情况，在相应频率栏内打“√”。
频率选项:
三、食物频率调查表
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1、橄榄油每天3-4汤匙（1天内主要用油为橄榄油）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
*
2、新鲜蔬菜（2份≈300-500 g，约2小碗熟菜或一把生菜）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
*
3、新鲜水果（1份≈1个中等水果或一米饭碗果切:约100–150 g）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
*
4、全谷物/杂豆主食（燕麦、全麦面包、糙米、玉米、杂粮饭等），（1份≈1小碗或2片全麦面包）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
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5、豆类及豆制品（黄豆、豆腐、豆浆、鹰嘴豆等）（1份≈100g豆腐或250mL无糖豆浆）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
*
6、坚果（1份≈一袋每日坚果，约一小把）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
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7、鱼类/虾类/贝类（1份≈100 g，约一拳量）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
*
8、禽肉（鸡、鸭、鹅去皮）（1份≈100 g，约一个鸡腿量）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
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9、红肉（猪、牛、羊）（1份≈100 g，约一块牛排大）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
*
10、加工肉制品（香肠、培根、火腿、午餐肉等）（1份≈50 g，约一根淀粉肠那么大）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
*
11、奶及奶制品（低糖酸奶、牛奶、奶酪等）（1份≈250 mL牛奶或1杯酸奶）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
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12、甜食/糕点/饼干/含糖零食，（1份≈1小袋或1块）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
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13、含糖饮料（奶茶、可乐、果汁饮料等）（1份≈250 mL，约一罐可乐）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
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14、油炸食品，（1份≈1个炸鸡腿）
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
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15、外卖/快餐/高度加工食品
从不/几乎不吃
1–2天/周
3–4天/周
5–6天/周
每天/几乎每天
*
16、是否愿意继续参加本活动，并保证按照食谱饮食
是
否
*
17、是否有一些意见或建议
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