知情同意书
第一部分：研究参与者须知（监护人及青少年共同阅读）
我们邀请您参加硕士毕业课题（课题来源）批准开展的“同伴侵害对青少年孤独感的影响——一个有调节的链式中介”课题研究。本研究将在江西省各级医院共同开展。在决定是否参与之前，请仔细阅读以下信息。如有任何疑问，请向研究者提出。本研究已通过江西中医药大学及合作医院伦理委员会审查。
一、研究概况
1.1 研究目的
本研究旨在了解同伴侵害（如被同学欺负、排斥、冷落）对青少年孤独感的影响，以及核心自我评价、反刍思维和心理韧性在其中所起的作用。研究结果将为青少年心理健康干预提供科学依据。
1.2 研究基本内容、流程与方法
本研究为横断面问卷调查，不涉及任何药物、医疗器械或创伤性操作。具体流程如下：
(1) 由临床医生根据纳入标准（12-18岁，意识清晰，能理解问卷内容）初步筛选符合条件的青少年。
(2) 研究者向青少年及其监护人详细解释本研究，双方自愿签署知情同意书。
(3) 青少年独立填写一份匿名问卷，内容包括：日常与同学相处的经历（如是否被欺负）、近期情绪感受（如是否感到孤独）、对自己的看法、遇到困难时的思维方式、面对压力时的应对能力，以及基本人口学信息（性别、年龄、年级、家庭结构等）。
(4) 问卷填写时间约15分钟，在医院安静区域进行。
1.3 研究时限
本研究数据收集时间为2026年4月至2026年12月。整体研究周期为2025年12月至2027年6月。
1.4 主要纳入标准
①年龄12-18岁；
②正在医院心身医学科（或相关科室）门诊或住院部就诊；
③意识清晰，能够理解问卷内容；
④本人及其监护人知情同意。
1.5 主要排除标准
①患有严重认知障碍或精神疾病急性期无法配合；
②病情危重或不稳定；
③经医生判断不适合参与研究者。
二、研究时间和研究参与者人数
本研究计划纳入450-500名符合标准的青少年。您/您的孩子参与本研究的时间仅为一次问卷填写，约15分钟，无需随访。
三、研究者基本信息及研究机构资质
主要研究者：左雯，江西中医药大学人文学院应用心理学专业硕士研究生，已完成心理统计学、心理测量学及研究方法等课程培训。
导师：邓科穗，江西中医药大学人文学院教授，具有丰富的心理学研究及临床实践经验。
研究机构：江西中医药大学人文学院，具备开展心理学研究的学术资质。合作医院为三级甲等医院，心身医学科具备临床研究条件。
四、研究可能带来的益处、风险及不适
4.1 可能的益处
（1）直接受益：本研究不提供直接治疗或经济补偿。部分青少年可能在填写问卷过程中获得对自身情绪的觉察与梳理。
（2）社会受益：研究结果将有助于理解青少年心理健康问题，为未来预防和干预措施提供科学依据。
4.2 可能的风险与不适
本研究为低风险研究。部分问卷题目可能涉及不愉快的同伴经历（如被欺负、被排斥），或引起短暂的情绪波动（如难过、孤独感）。
风险控制措施：
①青少年可随时跳过任何题目或无条件退出研究，无需任何理由。
②研究者经过培训，能够识别情绪困扰并立即暂停问卷，提供安抚。必要时可联系临床医生或护士协助。
③退出研究不会对青少年的医疗待遇、护理或与医生的关系产生任何负面影响。
4.3 不能获益的可能性
参与本研究不能保证获得任何直接的个人获益。
五、对研究参与者的保护措施
自愿原则：参与完全自愿，拒绝或退出不会受到任何歧视或报复，医疗权益不受影响。
匿名与保密：问卷不记名，不收集姓名、病历号等可识别信息。每位参与者以唯一编号标识。
数据存储：纸质问卷存放于上锁文件柜，电子数据加密存储，仅研究团队（主要研究者及导师）可访问。
结果发布：研究结果以群体统计形式呈现，不暴露任何个人身份。
新信息告知：如研究过程中出现可能影响参与者继续参与的新信息，将及时告知参与者及其监护人，并可能需要再次签署知情同意书。
六、研究数据和研究参与者个人资料的使用范围和方式
使用范围： 所有数据仅用于本研究统计分析，不用于其他目的。
是否共享或二次利用： 本研究数据不进行共享或二次利用。
保密范围与措施： 除研究团队外，在不违反保密原则和相关法规的情况下，监查员、稽查员、伦理委员会和药品监督管理部门检查人员可以查阅原始记录，以核实研究过程和数据。但上述人员同样承担保密义务。任何公开发表的报告中，参与者的身份信息均严格保密。
七、研究参与者的权利
作为研究参与者，您/您的孩子享有以下权利：
自愿参加与退出权：可以拒绝参加，或在研究的任何阶段无理由退出，不会遭到歧视或报复，医疗待遇与权益不受影响。
知情与同意权：有权了解研究的全部相关信息，并自主决定是否同意。
保密权：个人信息和研究数据将受到严格保密。
补偿权：本研究不涉及创伤性操作，故不提供交通或采血等补偿。但若因参与研究发生与研究相关的损害（如出现严重情绪问题需要额外治疗），研究者将协助联系临床医生，并由研究机构承担相应的合理治疗费用。具体补偿方式按照国家相关法规执行。
受损害时的治疗与赔偿：如因参与本研究导致明显的身心损害，研究机构将提供免费治疗，并依法给予赔偿。
新信息的获取权：如出现可能影响参与者继续参与的新信息，将及时告知。
获得知情同意书副本的权利：签署后，您将获得一份已签名的知情同意书副本。
八、研究参与者预期的花费
参与本研究无需支付任何费用。问卷填写不产生额外医疗花费。
九、研究参与者在参与研究前、研究中和研究后的注意事项
研究前：请如实告知研究者孩子是否存在阅读困难或近期情绪不稳定情况。
研究中：请尽量按真实感受独立作答，不要与他人讨论。如有任何不适，请立即告知研究者。
研究后：无需特殊随访。如研究结束后孩子因本研究相关内容出现情绪困扰，可联系研究者或医院心理科获得支持。
十、研究参与者的义务
提供真实的个人信息和问卷答案。
按照研究者的指导完成问卷填写。
如在填写过程中感到不适，及时告知研究者。
十一、联系人及联系方式
研究相关问题及研究相关损害联系：左雯（主要研究者），电话：13970843640
导师：邓科穗，电话：13870864488
研究参与者权益相关问题（伦理委员会）：江西中医药大学附属医院伦理委员会电话：0791-86363831
十二、研究结果是否会反馈研究参与者
研究完成后，研究团队将向医院及伦理委员会提交结题报告。如您希望获得研究结果的简要摘要，可联系研究者提供（不涉及个人数据）。
十三、可能的替代治疗及其主要受益和风险
本研究为问卷调查，不涉及治疗。若不参与本研究，青少年仍将接受医院常规的临床诊疗，无任何影响。
十四、涉及人的生物样本采集
不适用。本研究不采集任何生物样本（如血液、组织等）。
十五、研究参与者可能被终止试验的情况以及理由
由于本研究为一次性匿名问卷调查，通常不会提前终止参与者。但若在填写过程中出现严重情绪危机、突发身体疾病或研究者判断继续参与可能对参与者造成伤害时，研究者有权终止该参与者的问卷填写，并给予必要帮助。
江西中医药大学附属医院医学伦理委员会办公室联系电话：0791-86363831