小学生心理健康调查问卷
莱州市妇幼保健院

请您根据最近3个月的实际感受填写，不要考虑怎样回答“正确”，仅根据你的感知如实回答。如果您有相关问题困扰，请咨询莱州市妇幼保健院认知心理科  2871323   
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄：
8岁
9岁
10岁
11岁
12岁
13岁及以上
*
4.
您的年级：
三年级
四年级
五年级
*
5.
您的班级：
一班
二班
三班
四班
五班
*
6.
当我感到害怕时，出现呼吸困难（出气不赢）
A没有
B有时有
C经常有
*
7.
我在学校时感到头痛。
A没有
B有时有
C经常有
*
8.
我不喜欢与不太熟悉的人在一起。
A没有
B有时有
C经常有
*
9.
如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安。
A没有
B有时有
C经常有
*
10.
我经常担心别人是不是喜欢我。
A没有
B有时有
C经常有
*
11.
当我害怕时，感到马上就要死去似的。
A没有
B有时有
C经常有
*
12.
我总是感到紧张不安。
A没有
B有时有
C经常有
*
13.
父母无论去哪里我总是离不开他们。
A没有
B有时有
C经常有
*
14.
别人说我好像很紧张的样子。
A没有
B有时有
C经常有
*
15.
当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张。
A没有
B有时有
C经常有
*
16.
在学校时就出现肚子痛。
A没有
B有时有
C经常有
*
17.
当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了。
A没有
B有时有
C经常有
*
18.
我总担心让我自己一个人睡觉。
A没有
B有时有
C经常有
*
19.
我担心自己不像其他孩子一样好。
A没有
B有时有
C经常有
*
20.
当我害怕时，感到恍恍惚惚，好像周围的一切不真实似的。
A没有
B有时有
C经常有
*
21.
我梦见父母发生了不幸的事情。
A没有
B有时有
C经常有
*
22.
我担心又要去上学了。
A没有
B有时有
C经常有
*
23.
我害怕时，心跳会加快。
A没有
B有时有
C经常有
*
24.
我手脚发抖打颤。
A没有
B有时有
C经常有
*
25.
我梦见发生了对我不利的事情。
A没有
B有时有
C经常有
*
26.
我对于一些精心为我而安排的事情感到不安和不自在。
A没有
B有时有
C经常有
*
27.
当我害怕时，我会出汗。
A没有
B有时有
C经常有
*
28.
我是一个忧虑的人。
A没有
B有时有
C经常有
*
29.
我无缘无故地感到害怕。
A没有
B有时有
C经常有
*
30.
我害怕一个人待在家里。
A没有
B有时有
C经常有
*
31.
我觉得和不熟悉的人说话很困难。
A没有
B有时有
C经常有
*
32.
我害怕时感到不能呼吸。
A没有
B有时有
C经常有
*
33.
别人说我担心得太多了。
A没有
B有时有
C经常有
*
34.
我不愿离开自己的家。
A没有
B有时有
C经常有
*
35.
我担心以前那种紧张（或惊恐）的感觉再次出现。
A没有
B有时有
C经常有
*
36.
我总担心父母会出事。
A没有
B有时有
C经常有
*
37.
当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞。
A没有
B有时有
C经常有
*
38.
我担心将来会发生什么事情。
A没有
B有时有
C经常有
*
39.
我害怕时感到恶心、想吐。
A没有
B有时有
C经常有
*
40.
我担心能不能把事情做好。
A没有
B有时有
C经常有
*
41.
我害怕去上学。
A没有
B有时有
C经常有
*
42.
我担忧已发生了什么事。
A没有
B有时有
C经常有
*
43.
我害怕时，感到头昏。
A没有
B有时有
C经常有
*
44.
当我与其他伙伴或大人在一起做事情时（如朗读、说话、游戏、做体育活动时）如果他们看着我，我就感到紧张。
A没有
B有时有
C经常有
*
45.
当我去参加活动，跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张。
A没有
B有时有
C经常有
*
46.
我是一个害羞的人。
A没有
B有时用
C经常有
*
47.
请输入您的手机号码：
问卷星提供技术支持
举报