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高校学生健康状况调查表
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1.
基本资料：
学生姓名：
学生姓名：
学生联系电话：
学生联系电话：
家长姓名：
家长姓名：
家长联系电话：
家长联系电话：
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2.
新生家长、同学:
为让学生能更快地适应我院校园生活，共同推进家校共育工作，并根据人社部《关于印发技工学校招生体检标准及行细则的通知》的相关文件要求，特制定本问卷表。请如实填写以下健康调查信息。学院会保护学生的个人隐私，感谢您的配合!(请在应项目打“√)
同意，已阅读
不同意，报名信息清除
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3.
到目前为止学生身体状况是否一切正常:
是
否
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4.
个人疾病史
是
否
01.神经系疾病(含癫痫病、脑外伤后遗症、颅内异物存留者、严重运动神经元病等):
01.神经系疾病(含癫痫病、脑外伤后遗症、颅内异物存留者、严重运动神经元病等):
02.精神病【包括神经发育障碍、精神分裂症、情感性心境障碍(双相情感障碍、抑郁症、偏执型精神疾病，焦虑症、人格障碍、强迫症、恐惧症、脑精神病等】
02.精神病【包括神经发育障碍、精神分裂症、情感性心境障碍(双相情感障碍、抑郁症、偏执型精神疾病，焦虑症、人格障碍、强迫症、恐惧症、脑精神病等】
03.内泌系统病(尿病、尿崩症、肢端肥大症、肥胖症、侏儒症、周期性麻痹等)
03.内泌系统病(尿病、尿崩症、肢端肥大症、肥胖症、侏儒症、周期性麻痹等)
04.外科问题(含重度静脉曲张或重度精索静脉曲张、扁平足等)
04.外科问题(含重度静脉曲张或重度精索静脉曲张、扁平足等)
05.心血管统疾病(心脏病、心肌病、心律失常等)
05.心血管统疾病(心脏病、心肌病、心律失常等)
06 五官利疾患问题(含眼部疾患、视觉、听力、嗅觉、严重口吃、白风、血管痣等)
06 五官利疾患问题(含眼部疾患、视觉、听力、嗅觉、严重口吃、白风、血管痣等)
07.肺结核
07.肺结核
08.传染性疾病病史
08.传染性疾病病史
09.恶性肿瘤(含白血病)
09.恶性肿瘤(含白血病)
10.夜游症
10.夜游症
是
否
11.血压异常
11.血压异常
12.严重的神经官能症
12.严重的神经官能症
13.支气管疾患
13.支气管疾患
14.皮肤过敏
14.皮肤过敏
15.关节病
15.关节病
16血液病
16血液病
17. 遗尿症
17. 遗尿症
18骨髓炎
18骨髓炎
19. 可能由遗传或免疫引发的疾病
19. 可能由遗传或免疫引发的疾病
20.其他重症疾患需期服药或治疗的情况:
20.其他重症疾患需期服药或治疗的情况:
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5.
因上述疾病，需特别注意事项（如不需，填无）
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6.
是否领有残疾人证:
是
否
7.
如领有残疾人证者:（
）类别 第（
）级
*
8.
家族健康史:若家人曾患或正在治疗中的疾病，请填上；如没有，请跳过
疾病名称:
患者与学生关系:
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9.
是否已参加学生医疗保险
是
否
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10.
承诺:
1、上述资料本人保证已如实填写;
2、没有向学校隐瞒学生身体健康状况;
3、因隐瞒各种身体健康情况，所造成的严重后果，责任由学生本人(或监护人)承担。
本人已认真阅读以上条款,并承诺上述情况属实,否则愿意承担法律责任。学生签名
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