问诊单 女性【复制】

女性常用问诊单
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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄：
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4.
出生日期（农历，年月日，请准确填写）
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5.
过敏史
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6.
身高（cm）：                       
7.
体重Kg：
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8.
既往病史
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9.
婚否
是
否
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10.
是否生育
是
否
*
11.
生育情况【多选题】
足月产
早产
流产
现有几个娃
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12.
是否绝经
是
否
*
13.
是否痛经
是
否
14.
有无妇科病史，若无直接写无
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15.
月经周期多少天
少于25天
25-30天
30天以上
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16.
经期多少天
少于3天
3-5天
5-7天
7天以上
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17.
经期有什么不适症状？【多选题】
无不适
小腹冷
腹泻
手脚凉
小腹坠胀
腰膝酸困
乏力
脾气大
乳房胀痛不适
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18.
月经色质量【多选题】
淡红色
鲜红色
暗红色
黑褐色
经血质地清晰
经血质地稠厚
经血质地适中
量多(超过一包卫生巾，5片)
量少（用不到一包卫生巾，5片）
量正常
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19.
月经前后有无不适【多选题】
乳房胀痛
白带增多
长痘痘
心烦易怒
无不适
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20.
带下

【多选题】
色清
黄色
青色
黑色
淡红色/红色
清晰
粘稠
气味不显
腥臭味
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21.
外阴情况【多选题】
正常
瘙痒
白斑
潮湿
疼痛
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22.
当前最明显的不适及持续时间
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23.
请上传图片：面部照片，说明他拍还是自拍
点击上传
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24.
请上传图片：舌底照片，说明他拍还是自拍
点击上传
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25.
请上传图片：舌苔照片，说明自拍还是他拍
点击上传
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26.
当前不适有无用药，用的什么药？(若无直接填无)
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27.
体表感觉如何【多选题】
正常
怕冷
怕风
怕热
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28.
出汗情况【多选题】
正常出汗
少汗
头颈汗
稍微活动就出汗
晚上睡觉出汗
出汗多
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29.
睡眠情况【多选题】
睡眠正常
入睡困难
睡觉易醒，醒后再难入睡
睡觉流口水
梦多
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30.
嘴巴感觉如何【多选题】
正常
口干
口苦
口黏
口臭
经常口腔溃疡
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31.
胸部感觉如何？【多选题】
感觉正常
憋闷感
心慌，心悸
疼痛感
灼热感
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32.
胃部有何不适？【多选题】
无不适
恶心想吐
干呕
反酸
疼痛
*
33.
腹部感觉如何？【多选题】
感觉正常
发凉
疼痛
胀闷
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34.
喝水情况怎么样【多选题】
喜喝热水
喜喝凉水
不想喝水
喝水很多
喝水很少
*
35.
吃饭怎么样【多选题】
正常
没食欲
吃得多
不消化
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36.
大便如何？【多选题】
一天一次
一天数次
数天一次
一周一次
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37.
大便性状如何【多选题】
成形
偏干
偏稀
黏马桶
水样便
色黑
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38.
小便情况【多选题】
次数正常
次数减少，量少
次数增多，量不变
次数增多，量增多
喝水后不久即想小便
夜尿2次以上
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39.
请上传图片：做过的检查报告单
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