高二（22）班学生情况调查表

各位同学、家长，为了更好的开启未来两年的学习生涯，班主任希望能够全方位的了解各位孩子的实际情况。以下问卷的所有内容均会保密，请认真填写。

家庭基本情况

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姓名

*

性别

男

女

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民族

*

出生年月

*

户籍所在地

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生日（请填写阳历日期）

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健康状况

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身份证号

*

现家庭住址

*

是否为独生子女

是

否

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家中还有几位哥哥/姐姐/弟弟/妹妹？

*

是否为留守儿童

是

否

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目前父母的情况

父亲长期在外地工作

母亲长期在外地工作

父母均长期在外地工作

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是否单亲家庭

是

否

*

目前与谁共同生活

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父亲姓名及工作单位

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母亲姓名及工作单位

父母担任家委意愿（此题为非必选题）【多选题】

	曾担任过家委	愿意在新班级中担任家委
父亲
父亲
母亲
母亲

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目前监护人（孩子学习的主要负责人）信息

姓名
姓名
与孩子的关系
与孩子的关系
联系电话
联系电话

*

上下学交通方式【多选题】

步行

公交

地铁

家长开车接送

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学生各类特长

体育特长
体育特长
艺术特长
艺术特长
其他特长
其他特长

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学生是否担任过班委

是

否

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在什么阶段分别担任过什么班委？

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学生学科倾向

优势学科
优势学科
劣势学科
劣势学科
兴趣学科
兴趣学科
排斥学科
排斥学科

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学生曾获得的荣誉

*

学生性格特点

*

学生对新班级的期待

*

学生对新老师的期待

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是否愿意担任班委或科代表

是

否

*

倾向担任什么班委或科代表

*

学生的理想是什么

问卷星提供技术支持

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