洛阳市洛龙区老年人养老服务需求调查问卷

您好！我们正在开展洛阳市洛龙区老年人养老服务需求调研，旨在了解社区老年朋友对养老服务的实际需求，以便优化养老服务供给。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄区间
*
3.
您的居住方式
与配偶共同居住
与子女配偶共同居住
独居
养老院居住
其他
*
4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
*
5.
您的子女数量
无子女
1个
2个
3个及以上
*
6.
您的主要经济来源
退休养老金/退休金
子女赡养
政府补贴/低保
个人劳动所得
其他
*
7.
您目前的身体健康状况如何
非常好，生活完全自理
较好，偶尔需要他人帮助
一般，部分日常生活需要照料
较差，大部分日常生活需要专人照料
*
8.
您目前患有以下哪些慢性疾病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
骨关节疾病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
恶性肿瘤
无慢性疾病
其他
*
9.
您目前已经享受到社区提供的哪些养老服务【多选题】
社区义诊/健康体检
日间照料中心休息休憩
助餐配餐服务
理发、助浴等生活照料
上门家政服务
健康知识讲座
文化娱乐活动
精神慰藉陪伴服务
未享受过任何社区养老服务
其他
*
10.
您对目前已享受的社区养老服务各方面的满意程度如何
未享受过对应服务可无需作答
很不满意不满意一般满意很满意
服务便捷性
服务便捷性
服务人员态度
服务人员态度
服务专业程度
服务专业程度
服务收费标准
服务收费标准
服务项目丰富度
服务项目丰富度
*
11.
请对以下不同类型养老服务对您的重要程度进行打分，1分代表完全不重要，5分代表非常重要
1分2分3分4分5分
日常助餐服务
日常助餐服务
生活照料服务
生活照料服务
健康护理服务
健康护理服务
精神文化活动
精神文化活动
情感陪伴服务
情感陪伴服务
紧急救援服务
紧急救援服务
适老化改造服务
适老化改造服务
*
12.
您更希望增加哪些养老服务项目【多选题】
助餐配餐服务
上门清洁服务
定期上门探访陪伴
健康监测与慢病管理
老年大学/兴趣课程
集体文娱活动
法律咨询服务
老年互助服务
适老化居家改造服务
长期照护服务
其他
*
13.
如果提供低收费的助餐配餐服务，您是否愿意使用
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
*
14.
如果提供上门居家照料服务，您是否愿意使用
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
*
15.
请标注您能够接受的每月社区养老服务支出占您月收入的比例程度
完全不接受(0)
完全接受(100)
*
16.
您平时获取养老服务信息的主要渠道是
社区通知公告
子女亲属告知
电视广播
手机网络
邻居朋友介绍
其他渠道
*
17.
您目前遇到最大养老困难（可多选）【多选题】
吃饭做饭困难
缺少陪伴
洗澡、做家务难
看病就医不方便
行动不便容易跌倒
不会使用智能手机
其他
*
18.
未来您身体变差，您会选择什么样的养老方式
居家
敬老院/福利院
社会日间照料
居家（请护工或保姆）
养老机构
*
19.
您对未来养老服务有什么建议
问卷星提供技术支持
举报