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心理咨询信息
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本问卷仅用于咨询师了解您的基本情况，所填信息将严格保密！
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1.
您的姓名
*
2.
宗教信仰
*
3.
学历层次
请选择
小学
初中
高中
专科
本科
硕士
博士
其他
*
4.
联系方式（手机号）
*
5.
紧急联系人
*
6.
紧急联系人电话
*
7.
父亲年龄
*
8.
父亲职业
*
9.
父亲学历层次
请选择
名誉博士
博士
硕士
学士
大专
高中
中专
初中
小学
无
*
10.
母亲年龄
*
11.
母亲职业
*
12.
母亲学历层次
请选择
名誉博士
博士
硕士
学士
大专
高中
中专
初中
小学
无
*
13.
父母婚姻状况
请选择
良好
一般
较差
离异
丧亲
再婚
*
14.
家庭经济状况
请选择
良好
一般
较差
*
15.
是否独生子女
请选择
是
否
*
16.
有无寄养经历
请选择
有
无
*
17.
睡眠情况
请选择
良好
一般
较差
*
18.
饮食情况
良好
一般
较差
*
19.
有无个人精神类疾病史
有
无
*
20.
个人精神类疾病史
诊断情况
诊断情况
就医时间
就医时间
就医地点
就医地点
服药情况
服药情况
*
21.
有无家族精神类疾病史
请选择
有
无
*
22.
家族精神类疾病史描述
*
23.
有无既往咨询经历
请选择
有
无
*
24.
既往咨询经历简述
*
25.
求助主题
请选择
自我探索
人际关系
学业问题
恋爱情感
亲子家庭
生涯发展
情绪困扰
性别认同
适应问题
强迫行为
突发危机
身心健康
其他
*
26.
简单描述求助主题
*
27.
是否曾有自伤或自杀
请选择
无
自伤或自杀想法
自伤行为
自杀行为
*
28.
当前遇到的困扰
*
29.
请描述您希望在心理咨询中获得的帮助
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