三穗县心理疏导预约登记表

亲爱的朋友：

您好！为更好地保护未成年人心理健康，您的孩子提供个性化心理疏导志愿服务及家庭教育指导，请您根据实际情况填写以下信息。我们承诺严格保密您的个人隐私，所有信息仅用于心理疏导服务相关工作。感谢您的信任与配合！

三穗县“心光”志愿服务队
三穗县12355青少年服务台线下服务站
三穗县繁星家庭教育工作室
一、基本信息
*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
如果您不是需要疏导的当事人，请填写当事人姓名，性别，年龄
*
请输入您的手机号码：
如果您不希望接到安排预约时间的工作电话，请填写您的电子邮箱
*
您希望预约的时间段【多选题】
星期六早上8:30至9:20
星期六早上9:30至10:20
星期六早上10:30至11:20
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您希望预约的疏导地点【最多选择1项】
文笔街道禾风里心灵空间
武笔街道彩虹社区心理辅导室
二、心理状况与需求
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当事人目前最困扰的心理问题类型（可多选）：【多选题】
情绪调节（焦虑、抑郁、愤怒等）
人际关系（家庭、朋友、学校等）
压力管理（学习、工作、生活等）
情感问题（恋爱、婚姻等）
自我认知与成长
校园霸凌
经济困难
容貌焦虑
其他
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当事人之前是否有过心理咨询或心理治疗经历？
是
否
如果选择“是”，请简要说明之前的咨询/治疗情况：
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您希望通过心理疏导解决的具体问题或目标（可简要描述）：
三、咨询偏好
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您更倾向的心理疏导方式：
面对面咨询
电话咨询
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您或当事人对提供心理疏导志愿者的性别偏好：
男
女
无特殊要求
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您是否希望心理疏导服务的志愿者具备特定领域的专业经验（如青少年心理、婚姻家庭、法律等）？若有，请说明：
再次感谢您的填写！我们将依据您的需求，尽快与您联系确认预约时间，安排适配的志愿者为您提供心理疏导或家庭教育指导服务。
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