老年人心理健康服务需求调查问卷

您好！我们正在进行一项关于老年人心理健康服务需求的调查。本问卷旨在了解您的基本情况、社会活动参与度以及对心理健康服务的需求。您的回答对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于研究分析。请根据您的实际情况填写，感谢您的支持与合作！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
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4.
您的婚姻状况
已婚（有配偶）
丧偶
离婚
未婚
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5.
您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
与其他亲属同住
养老机构
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6.
您参与过以下哪些社会活动（可多选）【多选题】
社区组织的文化活动（如书法、绘画、合唱等）
老年大学课程学习
志愿者服务
体育健身活动（如广场舞、太极拳等）
兴趣小组活动（如棋类、摄影等）
从未参与过任何社会活动
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7.
您参与社会活动的频率
从不参与
非常频繁（每周3次及以上）
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8.
您认为以下哪些心理状态对您的生活影响较大
无影响影响较小影响一般影响较大影响极大
孤独感
孤独感
焦虑情绪
焦虑情绪
睡眠问题
睡眠问题
记忆力下降带来的困扰
记忆力下降带来的困扰
对未来的担忧
对未来的担忧
情绪低落
情绪低落
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9.
您是否了解过心理健康服务
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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10.
您是否有过寻求心理健康服务的经历
有，经常寻求
有，偶尔寻求
有，但仅一次
从未有过
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11.
如果需要心理健康服务，您倾向于以下哪些形式（可多选）【多选题】
面对面心理咨询
电话咨询
网络在线咨询
团体心理辅导
心理健康知识讲座
自助心理测评工具
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12.
您对以下心理健康服务内容的需求程度
非常不需要不太需要一般比较需要非常需要
情绪调节方法指导
情绪调节方法指导
压力应对技巧培训
压力应对技巧培训
人际关系处理建议
人际关系处理建议
睡眠改善方案
睡眠改善方案
老年期常见心理问题科普
老年期常见心理问题科普
哀伤辅导
哀伤辅导
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13.
您能接受的心理健康服务费用范围
免费
50元以下/次
51-100元/次
101-200元/次
201元以上/次
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14.
您获取心理健康服务信息的主要渠道
社区宣传
医院/诊所
电视/广播
报纸/杂志
网络平台（如微信、网站等）
亲友推荐
其他
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15.
11.您认为家庭、社区、医院三方在空巢老人心理健康服务方面的配合是否顺畅？
a.顺畅
b.一般
c.不太顺畅
d.不顺畅五、服务资源配置调查问题
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16.
4.作为空巢老人，您在日常生活中是否经常感到孤独、情绪低落等心理健康困扰？
a.经常
b.有时
c.很少
d.从不
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17.
5.在空巢状态下，您最需要哪类情感支持来维护心理健康？
a.家人陪伴
b.社区关怀
c.专业疏导
d.不需要
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18.
6.您对针对空巢老人群体的专业心理健康服务需求程度如何？
a.不需要
b.强烈
c.一般
d.较弱
e.无需求
三、需求识别调查问题
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19.
7.您是否希望社区多组织面向空巢老人的集体活动，以缓解孤独感、促进心理健康？
a.非常希望
b.希望
c.一般
d.不希望
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20.
8.您主要通过哪些渠道获取空巢老人心理健康相关知识？【多选题】
a.社区宣传
b.电视广播
c.家人告知
d.几乎没有
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21.
9.您认为社区是否真正了解空巢老人的心理健康服务需求？
a.完全了解
b.基本了解
c.不太了解
d.完全不了解四、服务主体调查问题
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22.
10.您是否接受过针对空巢老人的专业心理健康干预服务？
a.接受过
b.听说过没试过
c.没听过没试过
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