老年人居家养老服务需求
调查问卷
问卷说明
1、本问卷旨在了解您的居家养老服务需求，所有信息仅用于服务优化，严格保密，可匿名填写；
2、
请根据实际情况勾选或填写，无对错之分，不清楚的问题可向现场工作人员咨询；
感谢您的支持与配合，祝您生活愉快！
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老年人居家养老服务需求
调查问卷
录音中...
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1、年龄:
60-69 岁
70-79 岁
80-89 岁
90 岁及以上
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2、性别:
男
女
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3、居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶子女同住
其他（可注明）
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4、健康状况:
完全自理（生活无需协助）
半自理（部分日常需轻微帮助，如购物、就医）
失能（需专人照顾饮食起居）
患有慢性疾病（可注明）
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5、经济来源:
养老金
子女赡养
政府救助（低保 / 特困供养等）
其他（可注明）
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6、您目前最倾向的养老方式:
居家养老
社区日间照料中心
机构养老
其他（可注明）
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7、您居家生活中最需要的服务类型（可多选）:
【多选题】
助餐服务（上门送餐 / 社区食堂就餐）
助医服务（就医陪同 / 代购药品 / 健康监测）
助洁服务（家庭保洁 / 衣物清洗）
助浴服务（上门洗澡协助）
康复护理（慢性病管理 / 术后康复指导）
代购代办（买菜 / 缴费 / 取快递）
紧急救援（一键呼叫 / 24 小时应急响应）
不需要
其他（可注明）
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8、您希望服务提供的频率：
每天
每周1-2次
每周2-3次
按需预约（有需要时呼叫）
其他（可注明）
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9、您能接受的服务时间段:
上午（8:00-12:00）
下午（14:00-18:00）
不限时段
其他（可注明）
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10、您希望通过哪种方式预约服务:
社区服务中心登记
电话预约
子女协助线上预约
社工上门登记
其他（可注明）
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11、助餐服务需求:
不需要
上门送餐
社区食堂就餐
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12、期望餐标:
10元以下
10-20 元
20-30 元
30 元以上
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13、健康服务需求（可多选）:
【多选题】
定期健康体检
慢性病咨询指导
中医理疗（针灸 / 按摩等）
用药指导
心理疏导
不需要
其他（可注明）
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14、适老化改造需求:（可多选）
【多选题】
安装扶手
地面防滑处理
床边夜灯
智能监测设备
不需要
其他（可注明）
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15、精神文化需求（可多选）:
【多选题】
老年兴趣班（书法、绘画、手工等）
邻里交友活动
上门陪伴聊天
戏曲 / 电影放映
不需要
其他（可注明）
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16、智能技术协助需求:
【多选题】
手机挂号 / 缴费指导
视频通话教学
防诈骗知识讲解
不需要
其他（可注明）
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17、您获取居家养老服务信息的主要渠道（可多选）:
【多选题】
社区通知/宣传
社工/社区工作人员上门告知
子女/亲友转告
电视/报纸
其他（可注明）
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18、您对当前社区提供的居家养老服务（如有）是否满意?
非常满意
满意
一般
社区还没有提供
不满意（可说明原因）
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您认为当前居家养老服务存在哪些不足?
除上述提及的服务外，您还有其他居家养老需求或建议吗?
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