脑卒中患者DVT预防措施执行情况调查问卷

本问卷用于脑卒中住院患者DVT预防护理措施落实情况调查，采用床旁观察、患者/家属访谈、护理记录查阅三种方式联合核查，请根据实际情况如实填写。
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1.
调查方式【多选题】
床旁观察
询问患者/家属
查阅护理记录
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2.
调查时间
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3.
调查人员
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4.
患者基本信息
床号
床号
姓名
姓名
性别
性别
年龄（岁）
年龄（岁）
住院号
住院号
入院日期
入院日期
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5.
脑卒中类型
脑梗死
脑出血
其他
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7.
意识状态
清醒
嗜睡
昏睡
昏迷
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8.
肢体活动情况
四肢活动正常
单侧肢体偏瘫
双侧肢体偏瘫
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9.
Caprini血栓风险评估落实情况核查
规范完成超时完成未评估准确无误部分错评/漏评完全不准确精准匹配落实部分匹配未结合风险落实措施
评估及时性
评估及时性
评估准确性
评估准确性
评估结果应用
评估结果应用
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10.
踝泵运动预防措施落实情况核查
记录完整规范记录简略无指导记录动作完全规范部分动作不标准完全不会操作完全依从偶尔依从（频次不足）完全不依从已强化纠正并记录仅未纠正无记录未干预
专项指导记录
专项指导记录
患者动作规范性
患者动作规范性
运动频次依从性
运动频次依从性
强化指导落实
强化指导落实
物理预防设备（IPC/GCS）使用落实情况核查：仅针对中高危、无设备使用禁忌证患者，无适用指征勾选“不适用”
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11.
物理预防设备使用落实情况核查
评估精准，适用得当评估疏漏不适用却使用适用未使用规范使用佩戴不规范/参数异常不会操作不适用规范穿戴养护尺码不符/穿戴褶皱未定时检查时长达标时长不足50%几乎未使用
设备适用评估
设备适用评估
IPC间歇充气加压装置使用规范性
IPC间歇充气加压装置使用规范性
GCS梯度压力弹力袜使用规范性
GCS梯度压力弹力袜使用规范性
设备使用时长达标率
设备使用时长达标率
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12.
患者及家属DVT预防知识掌握情况核查
完全掌握部分知晓完全不了解
疾病认知
疾病认知
基础预防知识
基础预防知识
专项预防操作认知
专项预防操作认知
异常症状识别
异常症状识别
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13.
DVT预防护理记录完整性核查
完整规范缺项/简略无记录完整匹配记录与实操不符漏记多项措施动态记录完整无动态追踪记录空白
风险评估记录
风险评估记录
预防措施落实记录
预防措施落实记录
病情动态记录
病情动态记录
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14.
整体核查结果汇总（统计用）
本次核查总规范项目数
本次核查总规范项目数
实际规范落实项目数
实际规范落实项目数
本次患者整体执行合格率（%）
本次患者整体执行合格率（%）
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15.
存在主要问题汇总
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16.
初步改进建议
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17.
核查结论
措施落实整体良好
部分措施落实缺失
整体落实不达标
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18.
核查完成日期
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