202505下入院

您的姓名？

年龄

第一部分
请根据您最近10天的实际情况选择相应选择。

1.最近10天，您晚上通常几点上床睡觉？

24小时制

2.最近10天，您从上床到入睡通常需要多少分钟？

分钟

3.最近10天，您通常早上几点起床？

24小时制

4.最近10天，您每夜通常实际睡眠有多少个小时？（不等于卧床时间）

24小时制

5.最近10天，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼？

	无	<1次/周	1--2次/周	≥3次/周
入睡困难
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情

有其他影响睡眠的事情：

6.最近10天，总的说来，您认为自己的睡眠质量怎么样？

很好

较好

较差

很差

7.最近10天，您有无使用药物催眠的情况？

无

<1次/周

1--2次/周

≥3次/周

8.最近10天，您常感到困倦吗？

无

< 1次/周

1--2次/周

≥3次/周

9.最近10天，您做事情的精力不足吗？

没有

很少有

有时有

经常有

第二部分
请根据您最近10天的实际情况进行选择。

	完全不会	几天	超过一半的天数	几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或烦躁。
1.感觉紧张、焦虑或烦躁。
2.不能停止或控制担忧。
2.不能停止或控制担忧。
3.对各种各样的事情担忧过多。
3.对各种各样的事情担忧过多。
4.很难放松下来。
4.很难放松下来。
5.由于不安而无法静坐。
5.由于不安而无法静坐。
6.变得容易烦躁或急躁。
6.变得容易烦躁或急躁。
7.害怕将有可怕的事发生。
7.害怕将有可怕的事发生。

第三部分
请根据您最近10年的实际情况进行选择。

	完全不会	几天	超过一半的天数	几乎每天
1.对做事缺乏兴趣或愉悦感。
1.对做事缺乏兴趣或愉悦感。
2.感到沮丧、抑郁或绝望。
2.感到沮丧、抑郁或绝望。
3.难以入睡或保持睡眠，或睡得太多。
3.难以入睡或保持睡眠，或睡得太多。
4.感到疲劳或无精打采。
4.感到疲劳或无精打采。
5.食欲不振或暴饮暴食。
5.食欲不振或暴饮暴食。
6.感到自己不好—或者认为自己是失败者，或让自己或家人失望。
6.感到自己不好—或者认为自己是失败者，或让自己或家人失望。
7.注意很难集中，例如阅读报纸或看电视。
7.注意很难集中，例如阅读报纸或看电视。
8.动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——比平时更坐立不安或烦躁不安。
8.动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——比平时更坐立不安或烦躁不安。
9.有希望自己死去或以某种方式伤害自己的想法。
9.有希望自己死去或以某种方式伤害自己的想法。

第四部分
请根据您返回平原后，是否出现以下不适症状？（轻度为休息后缓解，中度为治疗后缓解，重度为必须治疗）

	无	轻度	中度	重度
疲劳
疲劳
嗜睡
嗜睡
失眠
失眠
头痛
头痛
精力不集中
精力不集中
记忆力减退
记忆力减退
烦躁不安
烦躁不安
昏昏沉沉
昏昏沉沉
眩晕
眩晕
耳鸣
耳鸣

	无	轻度	中度	重度
手足麻木
手足麻木
胸闷
胸闷
心前区疼痛不适
心前区疼痛不适
心慌
心慌
咽喉不适
咽喉不适
咳嗽
咳嗽
咳痰
咳痰
食欲增加或下降
食欲增加或下降
腹泻
腹泻
腹胀
腹胀
腹痛
腹痛
便秘
便秘
性欲及性能力下降
性欲及性能力下降
浮肿或体重下降
浮肿或体重下降

其他不适症状

第五部分

请根据您最近10天的实际情况进行选择。

	很差	差	一般	好	很好
1.您如何评价您的生活质量？
1.您如何评价您的生活质量？

标题

	非常不满意	不满意	一般	满意	很满意
2.您对自己健康状况满意吗？
2.您对自己健康状况满意吗？

请根据您过去10天中经历某些事情的感觉进行填写

	根本没有	有点	中等	很大	极其
3.您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼？
3.您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼？
4.您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大？
4.您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大？

请根据您过去10天中经历某些事情的感觉进行填写

	根本没有	有点	中等	很大	极其
5.您觉得生活有乐趣吗？
5.您觉得生活有乐趣吗？
6.您觉得自己的生活有意义吗？
6.您觉得自己的生活有意义吗？
7.您能集中注意力吗？
7.您能集中注意力吗？
8.日常生活中您感觉安全吗？
8.日常生活中您感觉安全吗？
9.您的生活环境对健康好吗？
9.您的生活环境对健康好吗？

根据您过去10天中做某些事情的能力进行填写

	根本没有	有点	中等	多数有（能）	极其
10.您有充沛的精力去应付日常生活吗？
10.您有充沛的精力去应付日常生活吗？
11.您认为自己的外形过得去吗？
11.您认为自己的外形过得去吗？
12.您有足够的钱来满足您的需要吗？
12.您有足够的钱来满足您的需要吗？
13.在日常生活中，您需要的信息都能得到吗？
13.在日常生活中，您需要的信息都能得到吗？
14.您有机会进行休闲活动吗？
14.您有机会进行休闲活动吗？

标题

	很差	差	一般	好	很好
16.您行动的能力如何？
16.您行动的能力如何？

标题

	非常不满意	不满意	一般	满意	很满意
17.您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
17.您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
18.您对自己的工作能力满意吗？
18.您对自己的工作能力满意吗？
19.您对自己满意吗？
19.您对自己满意吗？
20.您对自己的人际关系满意吗？
20.您对自己的人际关系满意吗？
21.您对自己的性生活满意吗？
21.您对自己的性生活满意吗？
22.您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
22.您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
23.您对自己居住地的条件满意吗？
23.您对自己居住地的条件满意吗？
24.您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
24.您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
25.您对自己的交通情况满意吗？
25.您对自己的交通情况满意吗？

根据您过去10天中经历某些事情的频繁程度进行填写

	从不	很少	有时	经常	总是
26.您有消极感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。
26.您有消极感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。