糖尿病患者个性化饮食护理与血糖控制调查问卷

1. 您的性别:

A. 男

B. 女

2. 您的年龄:

A. 18-30岁

B. 31-40岁

C. 41-50岁

D. 51岁及以上

3. 您的身高是:

4. 您的体重是:

5. 您的糖尿病类型:

A. 1型糖尿病

B. 2型糖尿病

C. 妊娠糖尿病

D. 其他

6. 您患糖尿病的时间:

A. 少于1年

B. 1-3年

C. 4-6年

D. 7年以上

7. 您的日常运动频率是:

A. 每天运动

B. 每周运动3-4次

C. 每周运动1-2次

D. 不运动

8. 您对饮食管理的遵循情况是:

A. 严格遵守饮食计划

B. 偶尔偏离饮食计划

C. 很少遵守饮食计划

D. 完全不遵守饮食计划

9. 您目前是否在使用药物治疗糖尿病?

A. 是

B. 否

10. 您目前是否使用胰岛素治疗?

A. 是

B. 否

2 血糖控制效果

2.1 血糖波动控制

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
A1 我能够通过控制餐前餐后的饮食，减少血糖波动。
A1 我能够通过控制餐前餐后的饮食，减少血糖波动。
A2 在个性化饮食干预的帮助下，我的血糖水平比过去更加稳定。
A2 在个性化饮食干预的帮助下，我的血糖水平比过去更加稳定。
A3 每日饮食计划对我控制餐后血糖波动起到了积极作用。
A3 每日饮食计划对我控制餐后血糖波动起到了积极作用。
A4 在实施个性化饮食干预后，我发现我的血糖波动比之前有所减少。
A4 在实施个性化饮食干预后，我发现我的血糖波动比之前有所减少。
A5 我能感觉到，通过控制餐前餐后的热量和食物类型，我的血糖水平变得更加平稳。
A5 我能感觉到，通过控制餐前餐后的热量和食物类型，我的血糖水平变得更加平稳。

2.2 长期血糖控制

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
B1 我的长期血糖水平（例如HbA1c）已经因个性化饮食干预而显著改善。
B1 我的长期血糖水平（例如HbA1c）已经因个性化饮食干预而显著改善。
B2 在实施个性化饮食干预之后，我的血糖控制情况得到了明显的长期改善。
B2 在实施个性化饮食干预之后，我的血糖控制情况得到了明显的长期改善。
B3 个性化饮食干预帮助我更好地控制长期血糖水平，减少了高血糖的风险。
B3 个性化饮食干预帮助我更好地控制长期血糖水平，减少了高血糖的风险。
B4 通过饮食控制和监测，我的HbA1c水平得到了明显的降低。
B4 通过饮食控制和监测，我的HbA1c水平得到了明显的降低。
B5 经过一定时间的个性化饮食干预后，我的血糖水平稳定在了目标范围内。
B5 经过一定时间的个性化饮食干预后，我的血糖水平稳定在了目标范围内。

3 个性化饮食干预措施

3.1 总热量控制

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
C1 我遵循个性化饮食干预中的热量控制建议，以确保我的血糖在可控范围内。
C1 我遵循个性化饮食干预中的热量控制建议，以确保我的血糖在可控范围内。
C2 通过精确计算和控制每日总热量摄入，我能够更好地管理我的血糖水平。
C2 通过精确计算和控制每日总热量摄入，我能够更好地管理我的血糖水平。
C3 我在日常饮食中积极控制热量的摄入，从而有效地避免餐后血糖升高。
C3 我在日常饮食中积极控制热量的摄入，从而有效地避免餐后血糖升高。
C4 我在饮食干预的过程中，严格控制每日热量摄入，取得了良好的血糖控制效果。
C4 我在饮食干预的过程中，严格控制每日热量摄入，取得了良好的血糖控制效果。
C5 我能够根据个性化饮食干预的指导，调整每日热量摄入，避免过多的糖分摄入。
C5 我能够根据个性化饮食干预的指导，调整每日热量摄入，避免过多的糖分摄入。

3.2 营养素比例分配

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
D1 我根据个性化饮食干预中的营养素比例分配，合理安排每日饮食。
D1 我根据个性化饮食干预中的营养素比例分配，合理安排每日饮食。
D2 个性化饮食干预帮助我平衡糖、蛋白质和脂肪的摄入，确保血糖控制在正常范围。
D2 个性化饮食干预帮助我平衡糖、蛋白质和脂肪的摄入，确保血糖控制在正常范围。
D3 我能通过合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪，避免餐后血糖的剧烈波动。
D3 我能通过合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪，避免餐后血糖的剧烈波动。
D4 我能够根据医生建议调整膳食中各营养素的比例，从而更好地控制我的血糖水平。
D4 我能够根据医生建议调整膳食中各营养素的比例，从而更好地控制我的血糖水平。
D5 在个性化饮食干预中，营养素的合理分配帮助我维持了稳定的血糖水平。
D5 在个性化饮食干预中，营养素的合理分配帮助我维持了稳定的血糖水平。

3.3 餐次与热量分配

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
E1 我按照个性化饮食干预的餐次安排和热量分配，确保每餐的热量适当且均衡。
E1 我按照个性化饮食干预的餐次安排和热量分配，确保每餐的热量适当且均衡。
E2 饮食干预中的餐次和热量分配帮助我避免了在一天中的任何时段出现血糖飙升。
E2 饮食干预中的餐次和热量分配帮助我避免了在一天中的任何时段出现血糖飙升。
E3 通过个性化饮食干预，我能够在三餐及零食中合理分配热量，避免过量的食物摄入。
E3 通过个性化饮食干预，我能够在三餐及零食中合理分配热量，避免过量的食物摄入。
E4 我遵循饮食中的热量分配建议，确保每餐摄入量适中，从而平稳血糖。
E4 我遵循饮食中的热量分配建议，确保每餐摄入量适中，从而平稳血糖。
E5 按照个性化饮食干预的餐次安排，我发现血糖波动得到了明显的控制。
E5 按照个性化饮食干预的餐次安排，我发现血糖波动得到了明显的控制。

3.4 降糖药物与胰岛素配合

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
F1 在个性化饮食干预下，我能够有效调整降糖药物的使用，以配合我的饮食控制。
F1 在个性化饮食干预下，我能够有效调整降糖药物的使用，以配合我的饮食控制。
F2 通过与胰岛素治疗相结合的个性化饮食干预，我的血糖得到了更好的控制。
F2 通过与胰岛素治疗相结合的个性化饮食干预，我的血糖得到了更好的控制。
F3 我的饮食计划和胰岛素使用得到了更好的配合，从而有效降低了餐后血糖水平。
F3 我的饮食计划和胰岛素使用得到了更好的配合，从而有效降低了餐后血糖水平。
F4 在个性化饮食干预中，我严格遵守药物和胰岛素的使用时间表，以达到更好的血糖控制效果。
F4 在个性化饮食干预中，我严格遵守药物和胰岛素的使用时间表，以达到更好的血糖控制效果。
F5 我的个性化饮食干预与降糖药物和胰岛素的配合使用，使得血糖控制更加精准。
F5 我的个性化饮食干预与降糖药物和胰岛素的配合使用，使得血糖控制更加精准。

4 个性化饮食护理措施

4.1 连续血糖监测

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
G1 我通过连续血糖监测设备，实时了解我的血糖波动情况，从而及时调整饮食。
G1 我通过连续血糖监测设备，实时了解我的血糖波动情况，从而及时调整饮食。
G2 使用连续血糖监测让我能够随时掌握血糖变化，调整饮食和胰岛素使用。
G2 使用连续血糖监测让我能够随时掌握血糖变化，调整饮食和胰岛素使用。
G3 连续血糖监测帮助我清楚地看到不同食物对我的血糖的影响。
G3 连续血糖监测帮助我清楚地看到不同食物对我的血糖的影响。
G4 我觉得通过持续血糖监测，可以及时发现问题并快速采取措施调整饮食。
G4 我觉得通过持续血糖监测，可以及时发现问题并快速采取措施调整饮食。
G5 连续血糖监测让我更有信心按照个性化饮食干预进行管理，确保血糖稳定。
G5 连续血糖监测让我更有信心按照个性化饮食干预进行管理，确保血糖稳定。

4.2 健康教育

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
H1 个性化饮食干预中的健康教育让我对糖尿病饮食有了更清晰的理解，并提高了我的饮食管理能力。
H1 个性化饮食干预中的健康教育让我对糖尿病饮食有了更清晰的理解，并提高了我的饮食管理能力。
H2 饮食指导让我掌握了合理选择食物的技巧，从而有效控制了血糖水平。
H2 饮食指导让我掌握了合理选择食物的技巧，从而有效控制了血糖水平。
H3 通过健康教育，我学会了如何在日常饮食中做出更健康的选择，减少高血糖风险。
H3 通过健康教育，我学会了如何在日常饮食中做出更健康的选择，减少高血糖风险。
H4 健康教育中的饮食指导帮助我逐步形成了健康饮食的习惯，并提高了饮食依从性。
H4 健康教育中的饮食指导帮助我逐步形成了健康饮食的习惯，并提高了饮食依从性。
H5 在健康教育的帮助下，我能够准确选择适合自己的食物，帮助控制血糖。
H5 在健康教育的帮助下，我能够准确选择适合自己的食物，帮助控制血糖。

4.3 饮食监测与反馈

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
J1 我通过饮食监测记录了自己的饮食习惯，并根据反馈进行调整，从而控制血糖。
J1 我通过饮食监测记录了自己的饮食习惯，并根据反馈进行调整，从而控制血糖。
J2 饮食监测和反馈让我能及时发现不健康的饮食行为，并进行改正。
J2 饮食监测和反馈让我能及时发现不健康的饮食行为，并进行改正。
J3 通过定期的饮食监测反馈，我能够更清楚地了解饮食对血糖的具体影响。
J3 通过定期的饮食监测反馈，我能够更清楚地了解饮食对血糖的具体影响。
J4 饮食监测与反馈让我保持了饮食的规律性和血糖的稳定性。
J4 饮食监测与反馈让我保持了饮食的规律性和血糖的稳定性。
J5 饮食监测帮助我深入了解哪些食物对我的血糖波动影响最大，从而做出更合理的饮食决策。
J5 饮食监测帮助我深入了解哪些食物对我的血糖波动影响最大，从而做出更合理的饮食决策。

4.4 定期随访

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
K1 通过定期随访，我能及时了解自己在饮食干预方面的进展，并根据医生建议进行调整。
K1 通过定期随访，我能及时了解自己在饮食干预方面的进展，并根据医生建议进行调整。
K2 定期随访让我与医生保持密切联系，确保饮食干预能够取得最佳效果。
K2 定期随访让我与医生保持密切联系，确保饮食干预能够取得最佳效果。
K3 随访中得到的反馈帮助我改进了饮食管理，提升了血糖控制效果。
K3 随访中得到的反馈帮助我改进了饮食管理，提升了血糖控制效果。
K4 定期随访使我能够在饮食干预的过程中得到持续支持，确保血糖得到有效控制。
K4 定期随访使我能够在饮食干预的过程中得到持续支持，确保血糖得到有效控制。
K5 随访反馈让我及时发现饮食中存在的问题，做出必要的调整。
K5 随访反馈让我及时发现饮食中存在的问题，做出必要的调整。

感谢您完成本次问卷！您的反馈对我们非常重要，能够帮助我们改进糖尿病饮食干预措施，继续优化治疗方案，祝您身体健康，生活愉快！