长沙市雨花区老年人基本生活情况和养老服务需求调查问卷

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1.
您今年多少岁？
50-60
61-70
71-80
81-90
90岁以上
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2.
您的性别是？
男
女
3.
您所在的街道是？
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4.
您所在的社区是？
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5.
您的身体状况怎样？
完全自理
半失能
失能
失智
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6.
您愿意选择的养老方式有哪些（可选多项）【最少选择1项】
居家养老（家庭床位/上门服务）
机构养老
由子女照顾
请家政保姆照料
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7.

您目前的入住养老机构的需求属于哪种？

强需求
中等需求
无需求
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8.

未来5年您入住养老机构的需求属于哪种？

强需求
中等需求
无需求
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9.

未来10年您入住养老机构的需求属于哪种？

强需求
中等需求
无需求
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10.

您能接受的入住养老机构价格范围？单位（元/月）

2000以下
2000-3000
3001-4000
4001-5000
5001-6000
6001-7000
7001-8000
8000以上
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11.

如果您入住养老机构，您最看重养老机构的什么？（最多选3项）

【请选择1-3项】
价格
医疗服务
硬件设施
专业护理队伍
伙食
环境卫生
文化娱乐活动
机构规模
是否为公办
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12.

您需要哪些上门服务？

【多选题】
上门探访
家政服务
送餐服务
助浴服务
助急服务
助行服务
助医服务
心理慰藉
家庭床位
其他
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13.

您能接受的上门服务价格范围？单位（元/次）

免费
1-20
21-40
41-60
61-80
81-100
100以上
14.
您对长沙养老还有什么期待或要求（可以选择不填）
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