关于护理机构服务质量满意度调查问卷

*

1.

失能人姓名

2.

联系电话

3.

护理机构名称

*

4.

您在机构上门护理项目过程中有无以下问题【多选题】

服务时长不够90分钟

服务次数不够

护理人员打卡后离开未服务

服务后未和家属确认服务项目及签字

服务过程中长时间打电话、视频，做与服务无关的事情

其他

无

*

5.

机构上门服务质量打分

满意

一般

不满意

6.

护理人员姓名（小赵、小王、小李）

*

7.

您是否发现护理人员存在以下问题【多选题】

*

8.

护理人员服务质量

	非常不满意	不满意	一般	满意	非常满意
专业程度
专业程度
态度及沟通
态度及沟通
尊重失能人及家属
尊重失能人及家属
日常照料细致度
日常照料细致度

*

9.

有无护理机构携带家属材料到窗口代办申请

有

无

*

10.

您是否遇到过护理人员或机构以不正当方式（如送礼、现金、做出不正当承诺等）要求您/家属：【多选题】

11.

对上门护理机构满意度及建议

12.

对紫金保险监管护理机构的意见或建议

*

13.

通过什么渠道知道长护险

媒体

社区、办事处

护理机构入户

其他

上门护理服务监督投诉电话：0471-3122876、0471-3122877、0471-3122878。

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