1224南通市待遇享受对象调查表

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服务对象类型
照护服务机构上门服务
非照护服务机构照护服务
养老机构内护理
医疗机构内护理
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机构全称
*
社区全称+居住地址
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姓名
*
身份证号码
*
长护险等级
中度失能（2级）
重度失能Ⅰ级（3级）
重度失能Ⅱ级（4级）
重度失能Ⅲ级（5级）
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居民联系电话
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填表人员姓名
*
录入人员姓名
一、基本情况调查
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1.性别:
男
女
*
2.民族:
汉族
少数民族（非汉族以外的其他民族）
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3.年龄（单位：岁；按照实满周岁来计，请直接在应答栏中填写）
*
4.文化程度:
不识字
小学
初中
高中或技校
大专
大学
研究生（包括硕士或博士）
*
5.曾经职业类型:
机构、企事业管理者
专业技术人员
一般办事人员
商业/服务业员工
个体工商户
非农户产业工人
从事非农劳动的农民
农业劳动者（从事农林牧渔工作）
其他（请注明）
*
6.医疗保险类型（可多选）:【多选题】
城乡居民保险
城镇职工保险
商业保险
其他（请注明）
*
7.婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
其它（请注明）
*
8.您家是否类列为本地的特困供养? 注:特困供养的全称是特困人员救助供养制度，其前身是农村“五保”制度和城市“三无”人员救助制度。特困人员是无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定义务人无履行义务能力的城乡老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。
是
否
*
9.您家是否被列为本地的最低生活保障家庭（低保户）?
是
否
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11.您的子女个数（ 个）（请直接在右边空格内填写）
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12.您通常与子女多长时间能见面?
每天见面
每周见面
每月见面
每年见面
一年不足1次
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14.您的生活照料需求是否得到了基本满足?
是
否
*
15.您目前月收入有多少元?
没有收入
1000元及以下
1001-2000
2001-5000
5001-10000元
10000元以上
*
16.您家庭目前月收入有多少元?
没有收入
1000元及以下
1001-2000
2001-5000
5001-10000元
10001-20000元
20000元以上
*
17.您的最主要经济来源是:
退休金
个人劳动或积蓄
配偶
子女
孙子女
亲戚
朋友
社会救济
其他（请注明）
*
19.您认为自己的收入、积蓄、所拥资产或子女所供赡养费是否可以维持日常生活及照护所产生的费用?
是
否
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21.您家一年的收入能满足生活消费性支出（用于满足家庭日常生活消费需要的全部支出）吗?
能
不能
二、 健康状况调查
（一）失能及疾病信息
1.您失能（或需要专人照护）的时间: 年 月
2.您长护险首次失能等级判定时间: 年 月
*
3.您失能的主要原因是:
衰老性失能（无明确急性疾病，因器官衰退失能）
急性疾病/损伤（如脑卒中、骨折、急性心梗）
慢性疾病进展（如阿尔茨海默病、帕金森病、糖尿病足）
*
4.您是否患有经医生诊断的以下疾病?【多选题】
无
1)高血压
2)慢性心衰
3)心脏病发作
4)心绞痛
5)心肌梗死
6)冠心病
7)其他类型心脏病（如心律失常等）
8)外周动脉疾病
9)肺气肿或慢性阻塞性肺疾病
10)肺炎
11)哮喘
12)肺心病
13)Ⅰ型糖尿病
14)Ⅱ型糖尿病
15)高脂血症
16)低脂血症
17)脂肪肝
18)甲状腺功能亢进
19)甲状腺功能减退
20)卒中
21)帕金森
22)痴呆或阿尔茨海默病
23)神经系统感染
24)代谢性脑病
25)肾脏疾病（除肿瘤或癌）
26)慢性肾功能衰竭
27)肝硬化
28)胃部疾病或消化系统疾病（除肿瘤或癌）
29)骨关节炎
30)风湿性关节炎
31)骨质疏松
32)白内障
33)青光眼
34)视网膜病变
35)焦虑症
36)脑外伤
37)癫痫
38)脑出血
39)脑梗塞
40)癌症等恶性肿瘤
41)疟疾
42)下肢骨折
43)其它疾病（请注明）
44)其它疾病（请注明）
感知觉与沟通能力
*
视力
完全失明
只能看到光、颜色和形状(大致轮廓)，眼睛可随物体移动
视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认较大的物体
能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难
与日常生活能力相关的视力(如阅读书报、看电视等)基本正常
*
听力
完全失聪
讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才能听到
在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
与日常生活习惯相关的听力基本正常(如能听到门铃、电视、电话等声音)
*
沟通能力
完全不能理解他人的言语，也无法表达
不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿
勉强可与他人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达
能够表达自己的需要或理解他人的话，但需要增加时间或给予帮助
无困难，能与他人正常沟通和交流
（二）自评健康状况
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8.总体来讲，您的健康状况是:
非常好
很好
好
一般
差
*
9.跟1年前比您觉得自己的健康状况是
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
10.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
*
1）您好像比别人容易生病:
全部符合
大部分符合
不知道
大部分不符合
全部不符合
*
2）您和您认识的人一样健康:
全部符合
大部分符合
不知道
大部分不符合
全部不符合
*
3）您认为您的健康状况在变坏:
全部符合
大部分符合
不知道
大部分不符合
全部不符合
*
4）您的健康状况非常好:
全部符合
大部分符合
不知道
大部分不符合
全部不符合
*
11.您身体的疼痛或不舒服的程度如何
完全没有疼痛或不舒服
很轻微疼痛或不舒服
轻微疼痛或不舒服
有中等疼痛或不舒服
严重疼痛或不舒服
非常严重疼痛或不舒服
12.在过去一个月，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
*
1）减少了工作或其他活动时间:
是
不是
*
2）减少了工作量或活动量:
是
不是
*
3）想要干的工作或活动种类受到限制:
是
不是
*
4）完成工作或其他活动困难增多（如费劲）:
是
不是
三、生活自理能力调查
*
1.您能自行吃饭吗?
不需任何帮助(能完全自行用餐，且于合理时间内)
需部分帮助(需有人夹菜、盛饭等)
无法自行用餐(需由他人喂食或灌食)
*
2.您能自行穿衣、穿鞋吗?
不需任何帮助(能自己拿衣物，系开纽扣，关开纽扣、拉拉链、穿上、脱下它)
需一些帮助(如扣扣子、绑鞋带、取衣物)
完全无法自行穿衣穿鞋
*
3.您能自行整理自己的仪容吗?（如:洗脸、梳头、刷牙、刮胡须等
不需任何帮助，可以独立完成
需要他人帮助，或无法自行完成
*
4.您能从床上下来自行坐到椅子上吗?
上下床，从椅上坐起无需帮助不需任何帮助;
需少量帮助（如1个未经过培训的人搀扶，或使用脚凳、拐杖、助行器等）或指导
需要大量帮助（如2人帮助或1个强壮的人或1个经过训练的人），能坐
完全依赖他人，不能坐（包括卧床病人）
*
5.您能自行沐浴或淋浴吗?
不需任何帮助，可以独立完成
需要他人帮助，无法自行洗澡。
*
1）那么您自己洗澡、穿衣时:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
6.您能自行上厕所吗?（去厕所，排便，便后清洁，整理衣裤）
完全可以自己上（可能用手杖或轮椅）
需要部分帮助（上述内容之一）
不能去厕所
*
7. 1）您是否能够控制大便?
能控制
偶尔失禁（每周<1次失控）
无法控制
*
2）您是否能够控制小便
能控制
偶尔失禁（每24小时<1次）
无法控制
*
8.您能自己上下楼梯吗?
完全可以自己上，不需任何帮助
需要一些帮助（如体力或语言的指导，或独立借助辅助工具上楼）
完全依赖别人方可上下
*
1）上一层楼梯:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
2）上几层楼梯:
限制很大
有些限制
毫无限制
9.您平常能够做以下活动吗，您的健康状况是否限制了这些活动?
*
1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
限制很大
有些限制
毫无限制
*
2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
3）举或搬运杂物:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
4）弯腰、屈膝、下蹲:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
5）步行1500米以上的路程:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
6）步行1000米的路程:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
7）步行100米的路程:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
8）平地行走超过45米:
完全不能
独立使用轮椅，包括转弯
在他人鼓励或帮助下完成
独立完成（可借助辅助器，如拐杖）
*
10.您能烹饪食物吗?
能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜
有些困难，如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜
需要帮助，如会将已做好的饭菜加热或做饭但不能保持适量
完全不能，需要别人把饭菜煮好、摆好
*
11.您能维持家务吗?
自己完全可以做（能做较繁重的家事或需偶尔家事协助，如搬动沙发、擦地板、洗窗户）
能做较简单的家事，如洗碗、铺床、叠被
有些困难（能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度）
所有的家事都需要别人协助
完全不会做家事
*
12.您能洗涤衣物吗?
自己清洗所有衣物
有些困难，只清洗小件衣物
完全依赖他人
*
13.您能使用电话吗?
独立使用电话，含查电话簿、拨号等
有些困难，仅可拨熟悉的电话号码
需要帮助:仅会接电话，不会拨电话
完全不会使用电话
*
14.您能处理自己的财务吗?
可以独立处理财务
可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗买卖
不能处理钱财
*
15.您能自行服用药物吗?
能自己负责在正确的时间用正确的药物
如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用
不能自己服用药物
*
16.您能上街购物吗?
独立完成所有购物需求
独立购买少量物品
每一次上街购物都需要有人陪
完全不会上街购物
*
17.您能使用公共交通外出活动吗?
自己完全能够自己搭乘大众运输工具
能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具
当有人陪同可搭大众运输工具
在有人帮助下，只能乘出租车或汽车旅行
完全不能出门

四、MMSE量表（简易智能精神状态检查量表）

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MMSE总分
0分
非0分
*

定向

 （最大值10）
*

登记（词语即刻记忆）

 （最大值3）
*

心算

 （最大值5）
*

词语回忆

 （最大值3）
*

语言能力

 （最大值8）
*

结构模仿

 （最大值1）
请根据以上问题的回答勾选下列内容:
*
时间定向
无时间观念
时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间时间
观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节
时间观念有些下降，年、月、日(或星期几)不能全部分清(相差两天或以上)
时间观念(年、月)清楚，日期(或星期几)可相差一天
*
人物定向
不认识任何人(包括自己)
只认识自已或极少数日常同住的亲人或照护者等
能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等
能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系
认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系
*
空间定向
不能单独外出，无空间观念
不能单独外出，少量知道自已居住或生活所在地的地址
不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址
不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址
能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等
*
记忆力
完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事物进行正确的回忆
对既往事物能有少部分正确的回忆，没有近期记忆
能回忆大部分既往事物，记住1个词语
能回忆大部分既往事物，记住2个词语
能够完整回忆既往事物，记住3个词语
五、社会交往与支持情况调查
*
1.在过去4个星期里，您的健康（或情绪）不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?SF-6
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
2.您有多少时间觉得不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）SF-10
所有的时间
绝大多数时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
3.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?SSRS-1
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
*
4.近一年来您:SSRS-2
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
5.您和邻居:SSRS-3
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
6.您和同事:SSRS-4
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*

7.从家庭成员得到的支持和照顾SSRS-5

无极少一般全力支持
1)夫妻（恋人）
1)夫妻（恋人）
2)父母
2)父母
3)儿女
3)儿女
4)兄弟姐妹
4)兄弟姐妹
5)其他成员（如嫂子）
5)其他成员（如嫂子）
*
8.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（可以多选）SSRS-6【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
*
9.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可以多选）SSRS-7【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
*
10.您遇到烦恼时的倾诉方式SSRS-8
从不向任何人诉讼
只向关系极为密切的1－2个人诉讼
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
*
11.您遇到烦恼时的求助方式SSRS-9
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
12.对于团体（如居委会、党组织、宗教组织、工会等）组织活动，您SSRS-10
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
六、心理和精神状况调查（近半年内老人的情况）
*
1.您对生活基本上满意吗?GDS30-1
是
否
*
2.您是否害怕会有不幸的事落到您头上?GDS30-8
是
否
*
3.您觉得未来有希望吗?GDS30-5
是
否
*
4.您是否大部分时间感到幸福?GDS30-9
是
否
*
5.您是否常常担心将来?GDS30-13
是
否
*
6.您是否觉得现在活着很惬意吗?GDS30-15
是
否
*
7.您觉得生活很令人兴奋吗?GDS30-19
是
否
*
8.您觉得生活充满活力吗?GDS30-21
是
否
*
9.您是否觉得生活空虚?GDS30-3
是
否
*
10.您有多少时间觉得生活充实SF-9-1
所有时间
绝大多数时间
很多时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
11.您是否感到厌倦?GDS30-4
是
否
*
12.您有多少时间感觉疲劳SF-9-9
所有时间
绝大多数时间
很多时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
13.您是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?GDS30-6
是
否
*
14.您是否感到孤立无援?GDS30-10
是
否
*
15.您是否经常坐立不安、心烦意乱?GDS30-11
是
否
*
16.您是否常感到心情沉重、郁闷?GDS30-16
是
否
*
17.您有多少时间觉得自己是个快乐的人SF-9-8
所有时间
绝大多数时间
很多时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
18.您有多少时间情绪低落SF-9-6
所有时间
绝大多数时间
很多时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
19.您有多少时间感觉情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来SF-9-3
所有时间
绝大多数时间
很多时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
20.您是否觉得像现在这样活着毫无意义?GDS30-17
是
否
*
21.您是否总为过去的事忧愁?GDS30-18
是
否
*
22.您是否觉得您的处境已毫无希望?GDS30-22
是
否
*
23.您是否常为些小事伤心?GDS30-24
是
否
*
24.您有多少时间感觉自己是一个非常紧张的人SF-9-2
所有时间
绝大多数时间
很多时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
25.您是否常觉得想哭?GDS30-25
是
否
*
26.您有多少时间感觉心理很平静SF-9-4
所有时间
绝大多数时间
很多时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
27.您早晨起来很快活吗?GDS30-27
是
否
*
28.您是否觉得大多数人比您强得多?GDS30-23
是
否
*
29.您是否觉得记忆力比以前差?GDS30-14
是
否
*
30.您开始一件新的工作很困难吗?GDS30-20
是
否
*
31.您是否大部分时间精力充沛?GDS30-7
是
否
*
32.您有多少时间做事精力充沛:SF-9-5
所有时间
绝大多数时间
很多时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
33.您有多少时间觉得筋疲力尽:SF-9-7
所有时间
绝大多数时间
很多时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
34.您集中精力有困难吗?GDS30-26
是
否
*
35.您是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?GDS30-12
是
否
*
36.您是否已放弃了许多活动与兴趣?GDS30-2
是
否
*
37.您希望避开聚会吗?GDS30-28
是
否
*
38.您做决定很容易吗?GDS30-29
是
否
*
39.您的头脑像往常一样清晰吗?GDS30-30
是
否
40.您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下问题? SF-5
*
1)减少了工作或活动时间:
是
不是
*
2)减少工作量或活动量:
是
不是
*
3)干事情不如平时专心:
是
不是

七、长期护理服务需求情况调查

*
1.您对护理形式的需求?
居家护理
机构护理
社区日间照料
*

3.. 您需要的长期照护服务项目有哪些？（可多选）

【多选题】
不需要
协助进食/水及指导（含管饲饮食）
协助排泄
人工取便
失禁照护
人工肛门/便袋清洁
洗发
理发
口腔清洁（包括义齿）
指/趾甲清洁
擦浴
沐浴
整理床单位（床铺）
协助更衣及指导
体位管理
生活功能训练及指导
协助翻身叩背排痰
压疮预防护理及指导
协助给药
生命体征测量
安全防护及指导
机构巡护
吸痰
氧气吸入
常规换药
雾化吸入
灌肠
置管（胃管）
导尿（留置导尿）
一般检查治疗
快速血糖测定
一般物理降温
造口（造瘘）护理
气管切开护理
深静脉置管护理
认知功能训练
运动功能训练
吞咽功能训练
言语功能训练
轮椅、助行器、护理床等
护理垫、纸尿裤等
*

4.除了上述全部服务项目之外，您是否仍然需要其他的服务项目？（可多选）

【多选题】
不需要
陪同就诊
陪同体检
代配药物
短期住院照护
联合互联网医院优惠购药送药
居室保洁
买菜做饭
代买生活用品
辅助出行
陪读/陪聊
心理咨询
预防压疮指导
预防跌倒、坠床、烫伤指导
预防噎食、误吸、吞咽障碍、饮食指导
呼叫设施设备
紧急上门救援
健康宣教
疾病早期筛查
个性化生活方式干预
线上专业康复指导
如智能家用照护床、智能外骨骼机器人、智能坐便椅、智能移位机等多种智能辅具
5.您是否仍然需要其他的服务项目?请详细记录（没有请填无）

八、长期护理服务利用及满意度情况调查

*
1.服务开始前是否有护理人员商定服务内容、制定服务计划?
是
否
不清楚
*

4.在以上列出的护理服务项目中，是否有很需要但是目前没有享受到的服务项目？

是，项目编号________________
否
*
   
是否
5.护理人员是否按服务计划实施护理服务？
5.护理人员是否按服务计划实施护理服务？
6.通常情况下，护理人员上门准时吗？
6.通常情况下，护理人员上门准时吗？
7.是否出现服务中断情况？
7.是否出现服务中断情况？
*

8.是否出现更换服务人员情况？

是，更换次数(次)
否
*
  
是否不清楚
9.您在接受护理服务后，护理服务人员是否如实填写护理记录？（如服务内容、时间等信息）
9.您在接受护理服务后，护理服务人员是否如实填写护理记录？（如服务内容、时间等信息）
10.护理记录是否由您确认签字？
10.护理记录是否由您确认签字？
*

11.是否出现过护理差错、服务纠纷？

是，次数（次）
否
*
  
是否
12.定点护理服务机构是否有安排过人员询问您对护理服务人员的态度、服务质量等？
12.定点护理服务机构是否有安排过人员询问您对护理服务人员的态度、服务质量等？
13.当您有疑问时，您认为反应渠道便捷、反馈及时吗？
13.当您有疑问时，您认为反应渠道便捷、反馈及时吗？
14.护理人员对您的身体健康状态了解吗？
14.护理人员对您的身体健康状态了解吗？
*
  
非常不满意不满意一般满意很满意
15.您对护理人员及过程的服务整体满意度如何？
15.您对护理人员及过程的服务整体满意度如何？
16.您对护理机构的服务整体满意度如何？
16.您对护理机构的服务整体满意度如何？

九、评估环节

*
1.您目前的长期护理评定等级是几级?
重度失能Ⅰ级（3级）
重度失能Ⅱ级（4级）
重度失能Ⅲ级（5级）
*
2.您最近一次接受的评估是哪种评估?
注：“初次评估”指申请人初次接受失能等级评估；“后续评估”指评估有效期届满需继续享受待遇的,应在有效期满前30个注：初次评估——初次申请后进行的评估；复评——原则上每2年对享受照护保险待遇的人员进行复评。
初次评估
复评
*
3.从申请长期护理保险到评估人员上门评估的时间间隔是多少天?（填写整数）
*
4.从评估人员上门评估到评估等级被告知的时间间隔是多少天?（填写整数）
*
5.评估等级是如何告知您的?
居委会张贴名单
工作人员上门告知
线上渠道得知
其他（请注明）
*
6.您觉得自己目前的评估等级是否合适?
合适
偏低
偏高
不知道
*
7.您在初次接受评估的过程中由几名评估人员上门评估?（在应答栏中填写整数）
*
8.您初次接受的长期护理上门评估一共持续多少分钟?（在应答栏中填写整数）
*
9.您初次接受评估时，是否有工作人员进行了现场录像?
是
否
不清楚
*
10.总的来说，您对申请评估工作/程序是否满意?
非常不满意
不满意
中立
满意
非常满意
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