一般情况调查表

您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在收集您的基本情况信息，所有数据将严格保密，仅用于研究目的。请您根据实际情况如实填写。
*
1.
评估日期
*
2.
姓名
*
3.
性别
男
女
*
4.
年龄
*
5.
居住地
*
6.
身高
单位：厘米
*
7.
体重
单位：公斤
*
8.
民族
汉
维
回
蒙
其它
*
9.
利手
左利手
右利手
*
10.
职业
农民
工人/服务员
专业技术人员/行政管理干部
个体户/临时工
无业/失业
学生
家庭妇女
其他
*
11.
受教育水平
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
12.
婚姻状况
未婚
已婚
分居
离婚
丧偶
其他
生活方式
*
13.
吸烟史
无
有
*
14.
饮酒史
无
有
*
15.
既往是否曾诊断创伤后应激障碍及接受过相关治疗
是
否
*
16.
此次受到创伤事件的类型
车祸
火灾
亲人亡故
其它
*
17.
创伤事件发生的时间
请填写具体日期或时间段，如：2023年10月15日 或 2023年第三季度
问卷星提供技术支持
举报