弃碗正念十月课前调查表

您的姓名：



微信昵称

您来自哪个城市？

您的联系电话

您的性别：

男

女

婚姻状况：

已婚

未婚

是否有孩子：

是

否

教育程度：

大学以上

大学

大学以下

您的职业是？

您是从哪里了解到课程招募信息的？（如小红书、视频号、大理好在、朋友推荐…）

是什么原因让您对弃碗课程感兴趣？

最近一个月，您的睡眠质量状况怎么样？

很差

很好

最近3个月您是否有受到身体方面的一些病痛困扰，有非常明显的身体不适或行动不便？如有请说明是何种病痛。

最近3个月您是否经历过重大创伤事件或者压力事件，如亲人离世、失业、婚姻/感情关系破裂…

最近3个月您是否有被诊断为某种心理疾病或正在服用某种精神类药物

有

无

最近三个月内，你曾经有过以下行为或想法吗？

	有	没有
考虑自杀或者自伤
考虑自杀或者自伤
寻求医院精神科医生的帮助
寻求医院精神科医生的帮助
有打或者伤害他人的冲动
有打或者伤害他人的冲动
有杂碎或破坏物品的冲动
有杂碎或破坏物品的冲动
有过恐怖或者惊恐发作
有过恐怖或者惊恐发作

请根据最近一段时间的实际情况来回答:

	无	有时	经常	总是
我觉得比平常容易紧张或着急
我觉得比平常容易紧张或着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快

	无	有时	经常	总是
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
我做噩梦

请根据您近一周的感觉来进行评分：

	从无或偶尔	有时	经常	总是如此
我感到情绪沮丧，郁闷
我感到情绪沮丧，郁闷
我感到早晨心情最好
我感到早晨心情最好
我要哭或想哭
我要哭或想哭
我夜间睡眠不好
我夜间睡眠不好
我吃饭像平时一样多
我吃饭像平时一样多
我的性功能正常
我的性功能正常
我感到体重减轻
我感到体重减轻
我为便秘烦恼
我为便秘烦恼
我的心跳比平时快
我的心跳比平时快
我无故感到疲劳
我无故感到疲劳

	从无或偶尔	有时	经常	总是如此
我的头脑像往常一样清楚
我的头脑像往常一样清楚
我做事情像平时一样不感到困难
我做事情像平时一样不感到困难
我坐卧不安，难以保持平静
我坐卧不安，难以保持平静
我对未来感到有希望
我对未来感到有希望
我比平时更容易激怒
我比平时更容易激怒
我觉得决定什么事很容易
我觉得决定什么事很容易
我感到自已是有用的和不可缺少的人
我感到自已是有用的和不可缺少的人
我的生活很有意义
我的生活很有意义
假若我死了别人会过得更好
假若我死了别人会过得更好
我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西

在正式开课前，您有什么话或者重要信息想对老师或弃碗工作人员说吗？

《知情同意书》

我了解，我将参加为期3天的线下正念冥想师课程。

我知道，课程效果来自于持续练习，我愿意，尽最大可能，在课程期间全程参与。

本课程不可取代药物或其他心理治疗，目前诊断有精神类障碍者请遵医嘱后参加，并请及时告知指导老师。请注意，如果参加者目前有严重伤害自己或者他人的想法或行为，不适合参加本课程，应当及时寻求家人、朋友或者专业人士的帮助。

我知道，在课程期间，我将尽最大可能照顾好自己。

我确认，本调查表内容，我已经如实填写和告知。

以上内容是否确认知情并同意?

是

否

温馨提示：本课程属自我教育性质的正念团体课程，不能代替治疗！