孕产妇焦虑自评量表

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您的姓名
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预产期
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1你的年龄
20-23
24-29
30-34
35岁及以上
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2孕周
28-34
34-40
40-42
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3此次妊娠是否在计划内
是
否
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4不良孕产史
无
有
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5你的文化程度
高中及大专
本科
研究生
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6你的工作请况
一直没工作
全职工作
怀孕前工作怀孕后不工作
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7你的家庭人均月收入
＜3000
3000-6000
＞6000
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8你怀孕次数
初次怀孕
>1次
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9与公婆关系
好
一般
差
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10担心胎儿健康情况
不担心
有点担心
很担心
非常担心
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11是否担心体型改变
不担心
有点担心
很担心
非常担心
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12能否胜任妈妈角色
十分相信
应该可以
不清楚
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13是否担心此次怀孕会对家庭经济造成压力
不担心
有点担心
非常担心
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14知识获取的主要情况
相关书籍
网络
产检学校
产检医生
朋友
父母
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15我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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16我无缘无故地感到害怕(害怕)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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17我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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18我觉得我可能将要发疯(发疯感)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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19我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(不幸预感)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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20我手脚发抖打颤(手足颇抖)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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21我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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22我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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23我觉得心平气和，并且容易安静坐着(静坐不能)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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24我觉得心跳很快(心悸)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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25我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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26我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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27我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间；
绝大部分或全部时间
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28我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间；
绝大部分或全部时间
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29我的手常常是干燥温暧的
没有或很少时间；
绝大部分或全部时间
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30我常常要小便
没有或很少时间；
绝大部分或全部时间
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31我呼气吸气都感到很容易。
表示没有或很少有时间有；
是绝大部分或全部时间都有
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32我脸红发热
没有或很少时间；
绝大部分或全部时间
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33我容易入睡，并且一夜睡得很好
没有或很少时间；
绝大部分或全部时间
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34我做恶梦
没有或很少时间；
绝大部分或全部时间
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35近一年来您（只选一项）
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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36您与邻居（只选一项）
相互不交往，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
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37您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）
一个也没有
1--2个
3--5个
6个或6个以上
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38您与同事（只选一项）
相互不交往，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
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39从夫妇(恋人)获取的支持和照料
无
极少
一般
全力支持
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40从父亲母亲获取的支持和照料
无
极少
一般
全力支持
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41从子女获取的支持和照料
无
极少
一般
全力支持
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42从兄弟姐妹获取的支持和照料
无
极少
一般
全力支持
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43从其余成员获取的支持和照料
无
极少
一般
全力支持
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44过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团员工会等官方或非官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
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45过去，在您遇到急难情况时，曾经得到关心和安慰的来源有：【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团员工会等官方或非官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
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46您遇到烦恼时倾诉的方式是（只选一项）
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的几个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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47您遇到烦恼求助的方式（只选一项）
只靠自己，不接受别人的帮助
很少请求别人的帮助
有时请求别人的帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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48对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您（只选一项）
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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