社区老年人肌肉健康状况调查

尊敬的长者：

您好！我们是“湖南人文科技学院体能训练研究中心”的研究团队。我们正在进行一项关于老年人肌肉健康状况的调查。您的参与将帮助我们更好地理解这一问题，并为制定有效的预防和改善策略提供宝贵依据。

本次调查采用匿名方式，所有信息仅用于科学研究，我们将对您的个人信息严格保密。调查大约需要20-25分钟，包括问卷填写和简单的身体测试（握力、步速、体成分）。您的参与完全自愿，过程中如有任何不适或疑问，可随时提出或退出。

感谢您的支持与配合！
第一部分:知情同意
我已阅读并理解上述介绍，并自愿参与本次调查。
我了解调查包括问卷和简单的身体测试，并同意配合完成。
我知晓我的个人信息将被保密，数据仅用于科研分析。
受访者口头同意（调查员填写）
是
否
调查员签名: 日期:年月日

第二部分：基本信息

1.年龄: 周岁 *
*
2.性别:
男
女
*
3.文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.婚姻状况:
在婚
分居
丧偶
未婚
*
5.目前主要居住情况:
独居
与配偶同住
与子女等同住
其他
*
6.家庭年收入（人民币）:
少于5万元
5-8万元
8-10万元
10万元以上

第三部分：生活行为与健康状况

A. 生活习惯

*
7.吸烟情况
从未吸过
已戒烟
目前吸烟
*
8.饮酒情况
从未饮过
已戒酒
目前饮酒
*
9.饮食习惯（近半年）:
蛋白质摄入（肉/鱼/蛋/奶/豆制品）:
几乎每天
每周3-5天
每周1-2天
很少吃
*
9.饮食习惯（近半年）:
蔬菜水果摄入:
每天≥500克
每天300-500克
每天少于300克
*
9.饮食习惯（近半年）:食欲变化:
很好，与年轻时差不多
一般，略有下降
较差，明显下降
*
10.睡眠情况:平均每晚睡眠时间几小时?
*
10.睡眠情况:
很好
一般
较差（如入睡难、易醒等）
*
11.静态行为（除睡眠外，如坐、躺）平均每天约几小时?

B 体力活动

(说明：以下问题旨在了解您日常的身体活动情况，包括锻炼、家务、出行和休闲活动。请根据过去一个月的通常情况回答。)

B1. 日常活动能力
*
12.与一年前相比，您进行日常活动（如穿衣、洗漱、家务、购物）的轻松程度有变化吗
没有变化，依然轻松
感觉稍微费力了一些，但能独立完成
感觉明显更费力，有时需要帮助
很多活动已无法独立完成

B2. 结构性锻炼与休闲活动（指有意识进行的活动）

*
13.您进行特意让身体发热、呼吸心跳加快的运动或锻炼（如快走、跳广场舞、太极拳、健身操、游泳、球类等）平均每周几天?
*
14.在这些锻炼日，您通常总共活动平均每天几分钟?
*
15.您是否进行专门增强肌肉力量的活动?（如使用弹力带、举小哑铃/矿泉水瓶、深蹲、靠墙静蹲、俯卧撑等）
是
否
*
16.您是否进行专门改善平衡能力的活动?（如单脚站立、脚跟对脚尖直线走、太极拳中的平衡动作等）
是
否

B3. 日常功能性活动

*
17.家务劳动:您平均每天花在需要一定体力的家务上的时间约为?（如做饭、洗碗、打扫、整理、手洗衣物等）
小于30分钟
30-60分钟
1-2小时
2小时以上
*
18.出行方式:您外出时，最常采用的交通方式是什么?（如买菜、访友、去公园等）
主要以步行或骑自行车为主
步行与乘车（公交、打车、家人接送）各占一部分
主要依靠乘车，步行很少
*
19.休闲静态时间:除睡眠外，您平均每天坐着或躺着看书、看电视、用手机、闲聊等的时间约为?（回答几小时几分钟）

B4. 活动模式与阻碍

*
20. 您通常的活动是?（可多选） 【多选题】
喜欢短时间、多次数的活动（如每天下楼好几趟）
喜欢一次性进行较长时间的活动（如一次散步1小时）
活动很不规律，看心情和天气
基本没有主动活动
*
21.是什么原因影响了您进行更多的体力活动?（可多选） 【多选题】
身体健康问题（如关节痛、气喘、头晕等）
担心跌倒或受伤
缺乏动力或兴趣
缺乏同伴或合适的场所
天气或环境限制
没有时间（如需要照顾家人）
没有任何限制，活动量自认为足够
其他:
_________________*

C. 慢性病与用药

*
22.您是否被医生诊断患有以下慢性病?（可多选） 【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病（如冠心病）
慢性肺部疾病（如慢阻肺）
骨质疏松或骨关节炎
脑血管疾病（如中风）
肿瘤
其他:
无确诊慢性病
*
23.您目前是否长期（≥3个月）服用药物?
是
否
*
24.近一年内，您是否因疾病或意外跌倒过?
是
否
*
25.您目前是否需要辅助行走（如拐杖、助行器）?
是
否

第四部分：肌少症相关筛查测试

（由调查员操作并记录）

A. 力量测试：握力

（使用电子握力计，左右手各测2次，取最大值）

*
26. 优势手:
左
右
27. 最大握力值: 左手 kg， 右手 kg *

B. 功能测试：步行速度

（测量行走4米或6米所需时间，计算步速）

28. 完成米行走时间: 秒 *
29. 计算步速: 米/秒 *

C. 肌肉质量测试：体成分分析

（测量四肢骨骼肌质量ASM）

30.身高: 米 *
31.体重: 公斤 *
32.腰围: 秒 *
33.BMI: kg/m² *
34.四肢骨骼肌指数ASMI= ASM 除以身高的平方= kg/m² *
35.血压:收缩压 mmHg，舒张压 mmHg *

（调查员备注：根据AWGS共识，男性握力<28 kg、女性<18 kg；或步速<1.0 m/s；男性 ASMI< 7.0 kg/m、女性 ASMI<5.7 kg/m，提示可能存在肌肉力量或功能下降，需结合后续评估）

第五部分：附加功能情况调查

*
36.您独立步行500米是否困难
A.不困难
B.有点困难
C.很困难
D.完全不能
*
37.您独立上下10级台阶是否困难
A.不困难
B.有点困难
C.很困难
D.完全不能
*
38.您从椅子上起立是否困难
A.不困难
B.有点困难
C.很困难
D.需要帮助
*
39.您提起5公斤左右物品是否困难
A、不困难
B.有点困难
C.很困难
D.完全不能
*
40.您总体觉得自己的身体健康状况
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
调查员检查确认
问卷填写完整
是
否
测试数据已记录
是
否
问卷结束，再次感谢您的参与！
问卷星提供技术支持
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