社区老年2型糖尿病患者服药现状调查问卷

亲爱的患者：
您好！您将被邀请参加一项临床随访调查研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。您参加本项研究是自愿的。
I.一般资料调查表
*
1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
51~60
60~70
71~80
80及以上
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3.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科及以上
*
4.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
*
5.
您的居住情况：
独居
与配偶同住
与配偶和子女同住
与子女同住
*
6.
您的医疗保险类型：
省直单位职工医保
市直单位职工医保
城镇居民医保
新型农村合作医疗
*
7.
您家庭的每月人均收入：
＜1000 元/人
1000~2999 元/人
≥3000 元/人
*
8.
住院时间：
≤7 天
8~10 天
11~14 天
＞14 天
II.疾病情况
*
9.
患者糖尿病并发症的诊断：
*
10.
患者糖尿病并发症的数量：
0~2 种
3~4 种
≥5 种
*
11.
患者合并疾病的诊断：
*
12.
患者合并疾病的数量：
0~4 种
5~6 种
7~8 种
≥9 种
III.用药情况
*
13.
您糖尿病用药方案：
胰岛素
口服药
胰岛素+口服降糖药
*
14.
您医嘱药物数量为
1~5 种
6~7 种
8~9 种
≥10 种
*
15.
服药依从性量表
是否
您是否有忘记服药？
您是否有忘记服药？
在过去的 2 周内，是否有一天或几天您忘记服药？
在过去的 2 周内，是否有一天或几天您忘记服药？
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
当您外出旅游或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
当您外出旅游或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
昨天您服药了么？
昨天您服药了么？
当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药？
当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药？
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
您觉得要记住按时按量服药很困难吗？
您觉得要记住按时按量服药很困难吗？
*
16.
合理服药自我效能量表
为了解发生以下情况时，您按时服用药物的信心是多少，请您填写此调查量表。您的答案没有对错之分，只需要如实回答问题。请您根据真实状况填写，在您认为最佳的答案上打“√”。
没有信心有点信心非常有信心
当医生更换你的药物时
当医生更换你的药物时
当你发现重新买的药物和之前的药物在服用方法上有差异时
当你发现重新买的药物和之前的药物在服用方法上有差异时
当你每天需要服用几种不同的药物时
当你每天需要服用几种不同的药物时
当你每天服药次数大于1次时
当你每天服药次数大于1次时
当你出门在外时
当你出门在外时
当你某天很忙时
当你某天很忙时
当药物产生不良反应时
当药物产生不良反应时
当没有人提醒你时
当没有人提醒你时
当服药程序比较麻烦时
当服药程序比较麻烦时
当你日常计划活动被打乱时
当你日常计划活动被打乱时
当你不太确信服用方法时
当你不太确信服用方法时
当你不太确信在哪一个时间段服药时
当你不太确信在哪一个时间段服药时
当你换其他疾病时（如受凉或感冒）
当你换其他疾病时（如受凉或感冒）
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