用药前症状情况调查表

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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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5. 服用时间
A.1-7天
B.7-15天
C.15-30天
D.30-60天
E.60-120天
F.120-180天
G.180-360天
H.360天以上
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6. 你是否经常感觉腰酸背痛;膝关节疼痛?
A.是
B.否
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7. 你是否经常腿抽筋?
A.是
B.否
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8. 你是否经常失眠，多梦容易醒?
A.是
B.否
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9. 你是否经常感觉浑身无力，做事无精打采?
A.是
B.否
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10. 你是否经常感觉头晕眼花?
A.是
B.否
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11. 你是否经常感冒，1年感冒3次以上?
A.是
B.否
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12. 你是否经常腹泻、拉肚子?
A.是
B.否
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13. 你是否需要长期服药?
A.是
B.否
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