2026年老年综合评估（护士站部分）

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1.
住院号 （从1000000到9999999）
一、基本信息（护士站部分）
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2.
患者姓名：
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3.
性别：
男
女
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4.
年龄:
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5.
民族
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6.
身高：
*
7.
体重：
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8.
血压
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9.
患病情况:【多选题】
高血压
糖尿病或血糖升高
冠心病
COPD
脑血管病
帕金森病
痴呆史家族
哮喘
关节炎风湿病
恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）
胃部或消化系统疾病
肝脏疾病
慢性肾脏疾病
精神分裂症、抑郁、焦虑
甲亢
甲减
无
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10.
是否长期用药
是
否
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11.
吸烟史:
无
有
*
14.
饮酒史:
从不
偶尔（每月至少一次）
经常（每周至少一次）
每天
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16.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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17.
居住方式【多选题】
配偶
子女
独居
保姆、护工
其他亲属
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18.
居住地点
农村
城市
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19.
文化程度
小学
初中
高中或中专
本科或大专
硕士研究生及以上
文盲
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20.
离退休前的职业
其他
专业技术人员
工人
农民
公务员、军人
个体
无业
ADL评分
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21.

21.进食

10分=完全独立
5分=需部分帮助
0分=需极大帮助
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22.
洗澡
5分=完全独立
0分=需他人帮助
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23.
修饰
5分=完全独立（洗漱、剃须等）
0分=需他人帮助
*
24.
穿衣
10分=可独立完成
5分=需部分帮助（如协助系鞋带）
0分=需极大帮助或完全依赖他人
*
25.
控制大便
10分=可控制大便
5分=偶尔失禁
0分=完全失禁
*
26.
控制小便
10分=可控制小便
5分=偶尔失禁
0分=完全失禁
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27.
如厕：
10分=可独立完成10分
5分=需部分帮助
0分=需极大帮助或完全依赖他人
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28.
床椅转移
15分=完全独立
10分=需部分帮助
5分=需极大帮助
0分=完全依赖
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29.
平地行走
15分=完全独立
10分=需部分帮助
5分=需极大帮助
0分=完全依赖
*
30.
上下楼梯
10分=完全独立
5分=需部分帮助
0分=需极大帮助
*
31.
总分 （最大值100）
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32.
Barthel重度依赖
是
否

Morse跌倒风险评估表

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33.
跌倒史:近3月跌倒史/坠床/视觉障碍(多项分数不累计)【多选题】
0分=无
25分=跌倒史
25分=坠床史
25分=视觉障碍
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34.
超过1个医学诊断
0分=无
15分=有
*
35.
行走辅助
0分=卧床休息，有他人照顾活动
0分=不需要使用
15分=使用拐杖，手杖、助行器
30分=扶靠家具行走
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36.

静脉输液/置管/使用药物(多项分数不累计)

【多选题】
0分=无
20分=静脉输液
20分=置管
20分=使用跌倒高风险药物
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37.
步态(多项分数不累计) 【多选题】
0分=正常
0分=卧床
0分=轮椅
10分=≥70 岁
10分=乏力
10分=体位性低血压
20分=失调
20分=不平衡
20分=头晕/眩晕
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38.

精神状况：(多项分数不累计)

【多选题】
0分=有自知力
15分=无自控力
15分=意识障碍
15分=躁动不安
15分=沟通障碍
15分=睡眠障碍
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39.
总分 （最大值125）

Braden压疮评分表

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40.

感知能力：

1=完全受限
2=大部分受限
3=轻度受限
4=无损害
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41.
潮湿程度:
1=持续潮湿
2=常常潮湿
3=偶尔潮湿
4=罕见潮湿
*
42.
活动能力：
1=卧床
2=坐椅子
3=偶尔步行
4=经常步行
*
43.
移动能力：
1=完全受限
2=非常受限
3=轻微受限
4=不受限
*
44.
营养摄取能力：
1=非常差
2=可能不足
3=充足
4=非富
*
45.
摩擦力/剪切力
1=存在问题
2=潜在问题
3=不存在问题
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46.
总分 （最大值23）
睡眠
*
47.
睡眠障碍
无
入睡困难
睡不安稳
早醒
睡眠过多
*
48.
有无补觉情况
无
有 周末补觉
有 中午补觉
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49.
疼痛
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51.
疼痛部位【多选题】
头
颈椎
肩部
腰部
背部
膝关节
髋关节
下肢
指关节
其他
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