留守儿童生活学习状况调查问卷

含AI生成内容
您好，我们正在开展一项关于留守儿童生活学习状况的调查研究，本次调查采用匿名形式，数据仅用于学术研究，请您根据实际情况填写，感谢您的配合。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别
男
女
3.
您的出生年月：年月*
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4.
您的民族：
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5.
您所在的学校：
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6.
您所在的年级：
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7.
请列出和您一起生活的家庭成员：
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8.
父母外出务工情况
父母双方均在外打工
父亲外出、母亲留家
母亲外出、父亲留家
父母都在家
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10.
您的家庭经济状况
比较困难
一般
良好
宽裕
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11.
您平时学习成绩大致处于什么水平
优秀
中等偏上
中等
偏弱
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12.
您的学习自主能力情况是
可以自觉完成作业，主动学习
需要长辈提醒督促才学习
不太愿意主动学习，经常拖延
*
13.
日常学习有没有人辅导
经常有人辅导
偶尔有人辅导
没人辅导
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14.
您的普通话水平
流利标准
可以正常交流
不太熟练
沟通吃力
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15.
您的生活自理能力（穿衣、洗漱、整理物品等）情况是
完全可以自己打理
基本可以自理
需要别人帮忙
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16.
您平时是否有独自晚归、很晚回家的情况
经常
偶尔
几乎没有
从不
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17.
想念在外父母时，您通常的倾诉方式是【多选题】
打电话视频
跟家里长辈说
和同学朋友讲
憋在心里不说
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18.
您平时内心最大的烦恼是【多选题】
缺少父母陪伴
学习压力大
没人辅导功课
孤单无聊
和监护长辈沟通不畅
其他
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19.
您是否参加过社区/村里的留守儿童关爱活动
经常参加
偶尔参加
从未参加
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20.
您最希望得到哪方面的帮助【多选题】
学习功课辅导
心理疏导陪伴
文体活动
生活物资帮扶
亲情沟通指导
其他
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