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火龙罐治疗中医护理评估
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1.
舌图
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一、适用范围说明
本问卷适用于虚寒体质、寒湿内盛、经络瘀阻、阳气不足人群的火龙罐特色护理技术评估，尤其适用于肿瘤患者术后、放化疗后怕冷乏力、肢体麻木、疼痛、腹胀、睡眠差等调理。
二、基本信息
2.
1. 姓名：
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3.
2. 性别：
男
女
4.
3. 年龄：
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5.
4. 诊断：
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6.
5. 既往史（可多选）：
【多选题】
高血压
糖尿病
出血倾向
皮肤病
其他：
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三、中医问诊评估（可多选/单选，根据实际情况选择最符合的选项）
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7.
1. 汗出情况（单选）：
无汗、畏寒
漐漐微汗、动则汗出
自汗较多
夜间盗汗
汗出黏腻
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8.
2. 口渴情况（单选）：
不渴、喜热饮
口干不欲饮
口渴喜冷饮
口苦口黏
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9.
3. 发热/畏寒情况（单选）：
畏寒怕冷、无发热
恶寒发热
午后低热、手足心热
高热烦躁
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10.
4. 腹部与二便情况- 腹部不适（可多选）：
【多选题】
无不适
腹胀满
腹痛喜温
腹痛拒按
大便情况（单选）：
正常
便秘
排便不畅
稀溏
腹泻
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11.
5. 手足温度（单选）：
手足冰凉
手足不温
手足温暖
手足心热
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12.
6. 舌象（单选，可由医护人员评估填写）：
苔薄白
苔白厚腻
苔薄黄
/
黄腻
舌红少苔
舌暗有瘀斑
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13.
7. 体力与气短情况（单选）：
精神尚可
轻度疲劳
明显疲劳、懒言
气短、动则喘促
四、辨证与治疗判定（由医护人员填写）
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14.
□ 适宜火龙罐治疗
慎用（轻刺激、短时间操作）
暂不宜（当日禁做）
15.
操作者签名：
日期：
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