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“M市A社区居家养老现状与健康管理研究”调查问卷
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尊敬的社区居民：
您好！本次问卷旨在全面调研M市A社区居家养老现状及老年人健康管理需求，为优化社区居家养老服务、完善老年健康管理体系提供真实有效的数据支撑。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保护您的个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写。衷心感谢您的支持与配合！
一、个人基本信息
*
1.
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
*
2.
2. 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
*
3.
3. 您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
*
4.
4. 您的婚姻状况：
A. 已婚，与配偶同住
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
*
5.
5. 您目前的居住情况：
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 与配偶、子女共同居住
E. 其他
*
*
6.
6. 您的月均经济收入（含养老金、子女补贴、补助等）：
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6000元以上
*
7.
7. 您主要的经济来源（可多选）：
【多选题】
A. 养老金/退休金
B. 子女赡养
C. 政府低保/高龄补贴
D. 个人积蓄/投资
二、居家养老现状
*
8.
1. 您目前的生活自理能力：
A. 完全自理（穿衣、吃饭、出行等均可独立完成）
B. 基本自理（部分事项需轻微协助，无明显障碍）
C. 半自理（日常活动需他人频繁协助，无法独立完成）
D. 完全不能自理（需专人24小时照料）
*
9.
2. 您日常主要由谁提供生活照料（可多选）：
【多选题】
A. 自己独立生活，无需照料
B. 配偶
C. 子女/儿媳/女婿
D. 孙辈
E. 社区居家养老服务人员
F. 保姆/护工
G. 其他
*
*
10.
3. 您家中是否进行适老化改造（可多选）：
【多选题】
A. 安装卫生间扶手
B. 地面防滑处理
C. 安装紧急呼叫装置
D. 改造无障碍坡道
E. 未做任何适老化改造
F. 计划进行改造
*
11.
4. 您是否享受社区居家养老服务（如助餐、助浴、助洁、助行等）：
A. 经常享受
B. 偶尔享受
C. 从未享受
D. 不了解相关服务
*
12.
5. 您未享受社区居家养老服务的原因（未享受者填写，可多选）：
【多选题】
A. 生活能够自理，无需服务
B. 不了解服务内容及申请方式
C. 服务收费过高
D. 服务质量不满意
E. 服务流程繁琐
F. 其他
*
*
13.
6. 您对目前居家养老生活的整体满意度：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
三、健康状况与健康管理行为
*
14.
1. 您对自身健康状况的评价：
A. 非常健康
B. 比较健康
C. 一般
D. 不太健康
E. 很不健康
*
15.
2. 您是否患有慢性疾病（可多选）：
【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 骨关节疾病
E. 呼吸系统疾病
F. 眼部/耳部疾病
G. 无任何慢性病
H. 其他
*
*
16.
3. 您患有慢性疾病的数量：
A. 无
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
*
17.
4. 您日常用药情况：
A. 无需用药
B. 规律用药，自行按时服用
C. 需他人提醒用药
D. 偶尔漏服，用药不规律
*
18.
5. 您定期体检的频率：
A. 每年1次
B. 每2年1次
C. 身体不适时才检查
D. 从未体检
*
19.
6. 您获取健康知识的主要渠道（可多选）：
【多选题】
A. 社区健康讲座/宣传
B. 社区医生/家庭医生指导
C. 电视/广播/报纸
D. 手机/网络
E. 子女/亲友告知
F. 其他
*
*
20.
7. 您是否进行日常健康自我监测（如测血压、血糖、心率等）：
A. 每天监测
B. 每周监测
C. 偶尔监测
D. 从不监测
*
21.
8. 您是否存在心理健康困扰（如孤独、焦虑、抑郁等）：
A. 没有
B. 偶尔有
C. 经常有
D. 一直有
四、社区健康管理服务使用与需求
*
22.
1. 您是否了解社区提供的老年健康管理服务（如健康档案、慢病管理、上门义诊等）：
A. 非常了解
B. 基本了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
*
23.
2. 您是否使用过以下社区健康管理服务（可多选）：
【多选题】
A. 建立个人健康档案
B. 慢性病随访与管理
C. 免费义诊/健康筛查
D. 上门体检/护理服务
E. 健康知识讲座/咨询
F. 康复训练指导
G. 心理健康疏导
H. 从未使用过任何服务
*
24.
3. 您目前最需要的健康管理服务（可多选）：
【多选题】
A. 定期上门体检、监测血压血糖
B. 慢性病用药指导、复诊协助
C. 康复理疗、疼痛缓解服务
D. 营养膳食搭配指导
E. 心理健康咨询、情绪疏导
F. 紧急医疗救助服务
G. 健康养生知识培训
H. 其他
*
*
25.
4. 您对社区健康管理服务的便利性满意度：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
*
26.
5. 您认为当前社区健康管理服务存在的主要问题（可多选）：
【多选题】
A. 服务项目单一
B. 服务人员专业水平不足
C. 服务频次少、响应不及时
D. 宣传不到位，知晓率低
E. 收费不合理
F. 无明显问题 G. 其他
*
*
27.
6. 您是否愿意接受付费的个性化健康管理服务：
A. 非常愿意
B. 愿意，价格合理即可
C. 不确定
D. 不愿意
*
28.
7. 您能接受的每月健康管理服务付费金额：
A. 100元以下
B. 101-300元
C. 301-500元
D. 500元以上
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