学生家庭情况调查

*
1.
学生姓名
*
2.
班级
*
3.
父亲名字
*
4.
父亲工作单位
*
5.
母亲名字
*
6.
母亲工作单位
*
7.
学生是否住宿
是
否
*
8.
学生是否存在以下情况【最少选择1项】
各类精神疾病
严重心理问题
明显性格偏差
严重网络成瘾
严重亲子关系不良
休学在家
家庭关系紧张
其他
无
*
9.
学生是否服用处方药物
是：请填写处方药名称
否
*
11.
学生是否有以下基础疾病？【最少选择1项】
心血管疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
内分泌系统疾病
其他严重疾病
无
*
12.
是否为留守儿童？
是：请填写监护人身份和电话
否
*
13.
学生有无残疾证？
有
无
*
15.
是否为贫困生？
是
否
*
16.
是否为单亲家庭？
是：请填写监护人身份和电话
否
*
17.
是否为重组家庭？
是：请填写家庭成员身份和电话
否
问卷星提供技术支持
举报