科学岛 AI 科创深度研学营营员健康问卷（过敏、忌口等）

您孩子的姓名：

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一、过敏与忌口情况

1.过敏情况：孩子是否有食物、药物或其他物品（如花粉、蚊虫等）过敏？

是

如果有，请详细说明过敏的东西和过敏时的表现（比如起疹子、打喷嚏等）

否

2.饮食忌口/ 宗教禁忌：孩子有没有饮食禁忌或宗教禁忌？

是

如果有，请说明不能吃的食物名称和原因

否

二、既往健康状况

1.遗传性疾病：孩子是否患有遗传性疾病（如血友病、夜盲症等）？

是

如果有，请说明疾病名称及目前状况

否

2.重大疾病史：孩子是否曾患哮喘、癫痫、疝气、先天性心脏病等不适合剧烈运动的疾病？

是

特别提示：患有上述疾病的学生不适宜参加本次活动，因隐瞒病情导致的后果由家长全权承担法律责任。

否

三、当前身体状况

1.身体不适：孩子最近有没有身体不舒服的情况（如发烧、咳嗽、拉肚子等）？

是

如果有，请说明症状及持续时间

否

2.传染性疾病：孩子是否感染红眼病、水痘、麻疹、流感、流脑、手足口病、肺结核、甲乙肝等传染性疾病？

是

特别提示：患有传染性疾病的学生不适宜参加本次活动，隐瞒病情将承担法律责任。

否

3.服药治疗：孩子是否正在服药或接受治疗？

是

如有，请说明药物名称、用途及服用频率

否

4.视力

正常

近视

度数大概多少？

其他

四、心理与睡眠

1.心理状况：孩子是否有过心理方面的困扰或需要特别关注的情况？

是

如果有，请简要说明

否

2.睡眠情况：孩子睡眠情况怎么样？

良好

一般

很差

请说明原因

五、特殊情况说明

您是否还有其他需要告知老师的孩子健康相关特殊情况（如特殊体质、习惯性症状、需特别注意的日常习惯等）？

家长声明【请选择3项】

1.我已如实填写所有信息，确认孩子未患有哮喘、癫痫、先天性心脏病等不适合活动的疾病，未感染传染性疾病。

2.我已知晓因隐瞒病情导致的后果由我方承担法律责任，并赔偿乙方全部损失。

3.我已告知孩子身体不适时及时报告老师，并同意主办方根据健康状况采取管理措施。