克拉玛依市老年人居家养老服务需求调查问卷

一.基本信息
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1.您的性别:
男
女
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2.您的年龄:
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.您的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
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4.您的健康状况:【多选题】
生活完全自理
需部分协助(如做饭、清洁)，半自理
需长期护
理，不能自理患有慢性疾病，能自理
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5.您的经济来源主要为:
退休金
子女赡养
政府补贴
其他(社会捐赠等)
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6.您每个月的收入为:
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
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7.您能接受的每月居家养老服务支出约为:
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
二.养老服务需求情况
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8.您更愿意选择哪种养老方式?
公办养老院养老口民办养老院养老口社区养老机构养老
居家养老
和子女住在一起，依靠子女养老
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9.您是否了解所在社区提供的居家养老服务(如助餐、家政、医护等)?
非常了解口了解一些
完全不了解
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10.以下社区居家养老供给内容，您对生活照料类养老服务的需求程度是
A、比较需要
B、比较需要
C、不需要
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11.以下社区居家养老供给内容，您对社区精神慰藉类养老服务的需求程度是
A、比较需要
B、比较需要
C、不需要
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12.以下社区居家养老供给内容，您对社区医疗健康类养老服务的需求程度是
A、比较需要
B、比较需要
C、不需要
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13.您认为我市居家老年服务中心应该建在什么地方?
交通比较方便的
每个居委会一个
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14.您认为我市居家养老服务发展中还应做好哪些方面的工作?【多选题】
政府加强扶持和宣传
提高市场化程度，借助市场配置积聚资源
保
完善智慧养老服务平台
积极引导
老年人适应新模式
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15.您是否对居住环境进行合理的适老改造?
需要
不需要
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16.您在居家养老过程中遇到的最大困难是()?
身体状况一般，无人照料
医疗保障不足
精神孤独
经济压力大
家庭矛盾
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17.您认为当前我市居家养老服务的硬件设施存在哪些突出问题?【多选题】
康复、护理设施匮乏社区医疗点条件差、医护能力不足
文化活动场地不足
学习娱乐场所缺乏(兴趣班、老年大学)
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18.您觉得我市居家养老服务在政策与监管方面存在哪些主要问题?【多选题】
口政策法规不完善且执行不力
养老院服务质量参差不齐
部门职责不清且监管不足
社会监督渠道不畅且反馈难落实
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19.如果未来有机会参与居家养老服务的决策，您最关注的是?【多选题】
服务质量的提升
服务价格的合理性
服务人员的稳定性
服务内容的个性化
服务设施的完善
其他
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20.您对目前克拉玛依市居家养老服务模式有什么意见或建议?
再次感谢您的参与和支持!您的宝贵意见将对我们改进居家养老政策、提升
服务质量起到重要作用。
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