2023年度西丽社区老年人需求调查问卷（复制2）

亲爱的社区居民：

您好！我们是服务于西丽社区的社工团队，为了更好地了解社区居民的基本情况，发掘社区居民的服务需求，为我们开展更有效、针对性强的专业服务提供参考依据,我们邀请您填写这份调查问卷，您只需在选项中选择适合您的答案，感谢您的配合，祝您生活愉快！

                                                                                                                          西丽社区党群服务中心　　   

                                                                                                                                       2023年11月

一、个人基本信息

*

您的性别

男
女
*
2.您的年龄：
61-70岁
71-80岁
81岁以上
*
3.您目前和谁一起居住：【多选题】
自己
配偶
子女
配偶及子女
三代同堂
专职服务人员
其他

二、身体状况评估

*
4.您是否患有疾病？
是
不是
*
5.您现在有服用药物吗？
有
没有
*
6.您近半年来出现过情绪不好的情况吗？如果“有”请选择原因，如果“没有”，不用选原因。
没有
基本没有
有时候有
经常有
多数时候有
*
7.您情绪不好的原因是： 【多选题】
身体病痛
发生重大事件
财务问题
子女问题
无原因
个人情感问题
其他
*
8. 您自认为健康状况
不健康
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常健康

三、健康维护意识及需求

*
9. 当您感到身体不舒服的时候，您会选择哪种应对方式？
去药店买药吃药
忍忍就过去了
去医院就医
家里有对应的药物
其他
*
10. 您每周锻炼的时长是：
每周锻炼10小时以上
每周锻炼6-10小时
每周锻炼1-5小时
基本不锻炼
*
11.您有了解过老年人健康方面的相关知识吗？
有
没有
*
13.您希望获得哪些社区老年人健康服务？【多选题】
疾病的康复指导
高血压、糖尿病等常见疾病的预防知识
保健品的正确使用
科学的锻炼方法
饮食习惯与健康的关系
心理状态与健康的关系
急救方法
其他

四、其他

*
14. 您希望社区可以提供哪些服务： 【多选题】
健康讲座
义诊
老年学习班(手机、书画等兴趣教学)
线上教育(视频课、广播等)
防摔训练
情绪支持
其他
*
15.您愿意参与社区的哪些公益活动？【多选题】
才艺表演
上门探访
活动协助
其他

五、个人建议反馈

16、请在这里写下您对西丽社区服务中心老年人服务的其他建议:

填写问卷完毕，再次感谢你的支持与配合!

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