城市社区老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！为更好地了解您在社区养老服务方面的实际需求，进一步完善社区养老服务工作，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名方式，信息仅用于服务改进，请您根据真实情况填写。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
2.
您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
3.
您的身份【多选题】
低保
特困
低保边缘户
独居
空巢
留守
失能
残疾
高龄
计划生育特殊家庭
事实无人照料
其他
*
4.
您是否需要小区提供助餐服务（如小区养老幸福食堂集中就餐或送餐上门）
不需要（自己能动，可以自己做）
偶尔需要（比如不想做饭或子女不在时）
经常需要（天天都在愁吃什么）
*
5.
您希望的助餐形式
小区养老幸福食堂集中就餐
送餐上门
两者均可
*
6.
您希望的助餐频次
每日三餐
每日两餐
仅午餐
仅晚餐
*
7.
您能接受的助餐价格（每餐）
8元及以下
9-15元
16-20元
*
8.
您希望小区养老服务中心开展哪些文体活动【多选题】
唱歌、戏曲、乐器演奏（吹拉弹唱）
书法、绘画、剪纸
广场舞、健身操
棋牌、麻将
知识讲座（健康、防诈骗等）
节日联欢、趣味活动
*
9.
除上述服务外，您还需要社区提供哪些养老服务（特殊困难失能老年人可享受免费上门服务）【多选题】
助浴(100元/次）
助洁（打扫卫生）（35元/小时）
代购代办（15元/次）
心理慰藉（30元/小时）
其他
10.
除上述服务外，您还需要社区提供哪些养老服务（特殊困难失能老年人可享受免费上门服务）*
*
11.
您对社区养老服务还有哪些意见和建议
问卷星提供技术支持
举报