高一A16班视力筛查

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
出生日期：
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4.

学籍号（大写G+身份证号，如

G130123200805063366)

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5.

民族代码（代码示例：1汉族；2蒙古族；3回族；4藏族；5维吾尔族；6苗族；7彝族；8壮族；9布依族；10朝鲜族；11满族；12侗族；13瑶族；14白族；15土家族；16哈尼族；17哈萨克族；18傣族；19黎族；20傈僳族；21佤族；22畲族；23高山族。填写阿拉伯数字，若为汉族，则填写1）

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6.

家庭住址（含省市，精确到门牌号，如河北省新乐市杜固镇北累头村富强街东2排12号）

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7.

右眼裸眼视力（如4.4，填报范围在3.0至5.3之间，保留一位小数）

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8.

左眼裸眼视力（如4.7，填报范围在3.0至5.3之间，保留一位小数）

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9.

右眼屈光球镜S（如-3.00，填报范围在-20.00至

20.00之间，保留两位小数）

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10.

右眼屈光柱镜C（如+0.00），填报范围在-20.00至

20.00之间，保留两位小数）

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11.

右眼屈光轴位A（如0，填报范围在0至180之间）

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12.

左眼屈光球镜S（如-1.75，填报范围在-20.00至

20.00之间，保留两位小数）

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13.

左眼屈光柱镜C（如-0.25，填报范围在-20.00至

20.00之间，保留两位小数）

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14.

 左眼屈光轴位A（如0，填报范围在0至180之间）

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15.
是否为角膜塑形镜（OK镜）佩戴者
是
否
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