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医务人员流感疫苗接种情况调查表[10]
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尊敬的同仁:
感谢您参加本次医务人员流感疫苗接种意愿调查问卷，本问卷的目的是了解医务人员对流感及流感疫苗的认知现状，以及对流感疫苗的接种意愿。本问卷为匿名填写，不针对任何医院和个人，也绝对不会泄露您的个人信息！请根据您的真实情况填写每一个问题。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.性别【单选】
男
女
*
2.民族
汉族
少数民族
*
3.年龄【单选】
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
*
4.医院级别【单选】
一级医院
二级医院
三级医院
*
5.工作科室【单选】
临床科室（内科）
临床科室（外科）
临床科室（妇产科）
临床科室（儿科）
临床科室（急诊科）
临床科室（感染科）
医技科室（检验）
医技科室（影像）
医技科室（病理）
医技科室（药剂）
护理部
行政后勤
其他______
*
6.工作年限【单选】
≤5年
6-10年
11-20年
21年及以上
*
7.最高学历【单选】
初中及以下
中专/高中
大专
本科
研究生及以上
其他______
*
8.职称【单选】
初级（护士/医师/技师等）
中级（主管护师/主治医师等）
高级（副主任/主任护师/医师等）
其他______
*
9.日常接触患者频率【单选】
每日多次
每日1-2次
每周3-5次
每周≤2次
几乎不接触
二、健康与患病史
*
10.健康状况【单选】
良好
一般
差
*
11.既往是否患过流感【单选】
是（近3年:
1次
2次
3次及以上）【子单选】
否
不确定
*
12.是否有流感疫苗接种禁忌证【多选】
【多选题】
无禁忌
鸡蛋/疫苗成分过敏
急性疾病期
慢性疾病急性发作
免疫功能低下
其他
*
*
13.近1年是否因流感相关症状请假【单选】
是（累计______天）
否
三、接种相关情况
*
14.近3年流感疫苗接种史【单选】
未接种过
接种1次
接种2次
接种3次及以上
*
15.2025年度是否接种流感疫苗【单选】
是（接种时间:______月）
否
计划接种
*
16.接种渠道【多选】
【多选题】
单位组织统一接种
社区卫生服务中心
医院疫苗接种门诊
其他医疗机构
未接种（跳过此题）
*
17.未接种/计划不接种的主要原因【多选】
【多选题】
认为自身免疫力强，无需接种
担心疫苗不良反应
工作繁忙，没时间接种
不确定疫苗效果
无接种意愿
疫苗供应不足
不清楚接种渠道/时间
其他
*
*
18.接种决策主要影响因素【多选】
【多选题】
单位宣传动员
同事/家人推荐
专业知识了解
接种便利性
疫苗安全性口碑
政策要求
既往接种体验
其他
*
四、认知与需求情况
*
19.对流感疫苗预防效果的认知【单选】
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
*
20.对流感疫苗安全性的认知【单选】
非常信任
基本信任
不太信任
完全不信任
*
21.认为医务人员接种流感疫苗的重要性【单选】
非常重要
重要
一般
不重要
*
22.希望的接种方式【多选】
【多选题】
接种单位集中上门接种
工作时间院内接种
非工作时间接种
周末接种
其他
*
*
23.是否需要流感疫苗相关知识宣传【单选】
需要（希望形式:
线上科普
线下讲座
宣传手册
短视频
其他______）【子多选+填空】
不需要
*
24.对疫苗接种费用的态度【单选】
希望单位全额承担
可接受部分自费
完全自费也愿意
费用过高会放弃接种
五、其他建议
*
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