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X社区儿童及家庭活动需求调查问卷-家长问卷
录音中...
尊敬的家长或监护人:本问卷用于了解家庭陪伴需求、儿童社区参与需求，以及家庭能够配合的时间与照护安排。请尽量根据未来八周通常能够落实的情况填写。
请填写与儿童问卷相同的家庭匿名编码。无需提供儿童姓名、联系方式或其他可直接识别个人身份的信息。
家庭匿名编码:H
家长记录编号:P
*
*
家庭地址:
*
家长联系方式:
提交日期:2026年
月
日 时间:
时
分
*
*
填写状态（工作人员勾选）:
完整
不完整
1.本次填写所对应的儿童年龄是多少?
周岁
*
*
2.您最希望孩子参加哪一类活动?（单选）
亲子社区探索
创意合作小组
儿童议事与社区观察
社区公益实践
都可以
其他:
*
*
3.孩子的父亲或母亲通常可以全程陪同哪几个时段?（可多选）
【多选题】
周三放学后（16:30—18:00）
周五晚间（18:30—20:00）
周六上午（09:30—11:30）
周六下午（14:00—16:00）
周日上午（09:30—11:30）
周日下午（14:00—16:00）
以上均不能
尚未确定，无固定可用时段
*
4.家庭接送安排最接近哪一种?（单选）
可由父母接送
通常由祖辈或其他亲属接送
仅能接送，无法全程停留
无法接送
*
5.您最关注活动为孩子带来哪些帮助?（可多选）
【多选题】
亲子关系与沟通陪伴
同伴交往与合作
社区参与和公共意识
规则意识与安全自护
独立自主与问题解决
兴趣拓展与动手创造
自信心与成就感增强
*
6.父母不能陪同时，是否有其他亲属可以代为接送或陪同?
奶奶
爷爷
外婆
外公
暂无固定代陪亲属
其他亲属:
*
*
7.如果有代陪亲属，其通常可陪同的时段是（可多选）:
【多选题】
周三放学后
周五晚间
周六上午
周六下午
周日上午
周日下午
不适用（没有固定代陪亲属）
*
8.如果设置一段父母与儿童共同完成任务的环节，父亲或母亲可以在哪些时段短时到场?（
短时到场指约30—45分钟，不等于能够全程陪同。请先勾选时段，再填写具体可到场时间。
）
【多选题】
周三放学后
周五晚间
周六上午
周六下午
周日上午
周日下午
本期无法到场
具体可到场时间（例如周五19:00—19:40，可写多段时间）:
*
9.对父母与儿童合作的安排，您更倾向于哪一种?（单选）
父母全程共同参与
父母参加部分亲子合作环节
倾向于儿童自主活动，父母仅参加展示／交流环节
父母全程不参与，儿童自主活动
不确定，需要先了解活动安排／与工作人员沟通后再决定
10.家庭参与时还有哪些时间、接送或照护方面的限制?（选填）
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