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睡眠日记 · 戴善良
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第二天早上起床后2小时内填写
*
1.
填表日期：
*
2.
昨晚上床时间？
（例：22:30）
*
3.
今早起床时间？
（例：7:30）
*
4.
昨晚上床后，____分钟后才睡着
（主观感觉）
（例：45分钟）
*
5.
昨夜是否醒来过：
有
无
*
6.
夜间醒来：
次数：___次
次数：___次
持续时间：___分钟（主观感觉）
持续时间：___分钟（主观感觉）
*
7.
夜间醒来的原因：
【多选题】
温度（感觉热/冷）
上厕所
压力、焦虑（醒来后常伴随思考问题）
不舒服（疼痛、咳嗽、呼吸困难、心悸等）
不明
*
8.
早上醒来后，躺在床上____分钟才起床
（例：30分钟）
*
9.
昨晚睡得怎样？
很差
差
一般
好
很好
*
10.
昨天白天精神如何？
精神很差
精神差
精神一般
精神好
精神很好
*
11.
昨天白天打瞌睡（午睡）了吗？
有
无
*
12.
打瞌睡（午睡）：
总共____分钟（例：30分钟）
总共____分钟（例：30分钟）
*
13.
昨天是否饮酒、摄入含咖啡因的产品？
【多选题】
饮酒：红酒、啤酒等
含咖啡因：咖啡、茶、可乐、巧克力、红牛等
无
*
14.
最后一次“饮酒”是几点？
（例：21:00）
*
15.
最后一次“摄入咖啡因”是几点？
（例：18:00）
*
16.
昨天运动了吗？
有
无
*
17.
何种运动____，开始时间____
，共____分钟
（例：散步，17:00，30分钟）
*
18.
昨晚睡觉，吃助眠药物了吗？
有
无
*
19.
昨晚服用的助眠药物，和之前一样吗？
一样（无调整）
不一样（换药、减量）
*
20.
昨日调整后，助眠药物：名称____、剂量____
（例：思诺思 10mg）
*
21.
有无睡眠伴侣（床伴）？
有
无
*
22.
睡眠伴侣（床伴）：
昨晚上床时间？（例：22:00）
昨晚上床时间？（例：22:00）
今早起床时间？（例：7:30）
今早起床时间？（例：7:30）
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