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寒地老年人运动与健康调查问卷（受试者卷）
录音中...
*
1.
ID1 ① 现场流水号（与受试者卡一致；格式：调查员代号-顺序号，如 A-01）
*
2.
ID2 姓名（与受试者卡一致，逐字核对）
*
3.
ID3 出生年月（YYYY年MM月，如 1948年3月）
*
4.
S1 施测日期
*
5.
S2 采血时间（填“时间”格式）
6.
S3 空腹时长（数值，高级设置范围 0~24）
（最大值24）
*
7.
S4 社区编码
*
8.
S5 测试员代号
*
9.
A1 您的出生年份：____年
（从1900到2026）
*
10.
A2 您的性别：
男
女
*
11.
A3 您的民族：
汉族
满族
回族
朝鲜族
蒙古族
其他
*
12.
A4 您的受教育程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
13.
A5 您退休前（或目前）的主要职业：
机关/事业单位
企业/商业
工人
农民
军人
个体经营
家务/无业
其他
*
14.
A6 您家庭的人均月收入大约为：
不足1000元
1000~3000元
3000~5000元
5000~8000元
8000元以上
不便回答
*
15.
A7 您的医保类型（可多选）：
【多选题】
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
其他
无医保
*
16.
A8 您现居住地属于：
城区（市区）
城乡结合部
乡镇/农村
*
17.
A9 您在本社区（街道）居住的年限：____年
（最大值99）
*
18.
A10 您目前的居住情况：
独居
仅与配偶同住
与子女或孙辈同住
与配偶及子女同住
与其他人员同住（含养老机构）
19.
A11 与您同住的人员（可多选）：
【多选题】
配偶
子女
孙辈
父母
保姆/护工
其他
*
20.
A12 您是否从事过长期（累计1年以上）户外或低温环境职业？
否
是
*
21.
A12_years 总年限：____年
*
22.
B1 医生明确诊断您患有下列哪些疾病？（可多选，结合健康档案核对）
【多选题】
高血压
糖尿病
血脂异常（高脂血症）
冠心病
脑卒中/中风
慢性心力衰竭
慢性肾脏病
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）
骨关节疾病（如骨关节炎、骨质疏松）
恶性肿瘤
其他
以上均无
23.
B2 除上述外，您还有哪些经医生诊断的疾病？
*
24.
B3 降糖药物：
未使用
正在使用
曾用现已停用
25.
B3_name 药名：
26.
B3_ind 适应证：
*
27.
B4 降压药物：
未使用
正在使用
曾用现已停用
28.
B4_name 药名：
29.
B4_ind 适应证：
*
30.
B5 调脂药物（他汀类等）：
未使用
正在使用
曾用现已停用
31.
B5_name 药名：
32.
B5_ind 适应证：
*
33.
B6 其他长期用药（影响运动安全或代谢，如抗凝/抗血小板药、β受体阻滞剂、胰岛素、激素等）：
未使用
正在使用
曾用现已停用
34.
B6_name 药名：
35.
B6_ind 适应证：
*
36.
B7 近1年内，您在运动或体力活动中是否出现过以下情况？（可多选）
【多选题】
胸痛或胸闷
心悸或心慌
头晕或眼前发黑
明显气短
关节疼痛加重
未出现上述情况
*
37.
B8 近1年内您跌倒过几次？
0次
1次
2次
3次及以上
38.
B8_injured 其中是否因跌倒受伤（如骨折、外伤）？
是
否
*
39.
B9 您是否存在以下功能限制？（可多选）
【多选题】
连续步行500米有困难
爬一层楼梯有困难
自己穿衣、洗澡有困难
无明显功能限制
*
40.
B10 您平时是否使用辅助器具？（可多选）
【多选题】
不使用
拐杖
助行器
轮椅
其他
*
41.
B11 家族史：您的父母、子女及兄弟姐妹中，是否有人被确诊患有以下疾病？（可多选）
【多选题】
糖尿病
高血压
血脂异常
肥胖
心血管疾病（冠心病、脑卒中）
代谢综合征
以上均无/不详
*
42.
C1 吸烟状态：
从不吸烟
已戒烟（1年以上）
目前吸烟
43.
C1_cigs 每天约____支
（最大值99）
*
44.
C2 饮酒状态：
从不饮酒
已戒酒
偶尔（每周不足1次）
每周1~4次；几乎每天
*
45.
C3 肉类、鱼虾等荤食摄入频率：
几乎每天
每周3~6次
每周1~2次
每月2次及以下
*
46.
C4 新鲜蔬菜摄入频率：
几乎每天
每周3~6次
每周1~2次
每月2次及以下
*
47.
C5 高脂食物（油炸食品、肥肉、动物内脏等）摄入频率：
几乎每天
每周3~6次
每周1~2次
每月2次及以下
*
48.
C6 高盐食物（咸菜、腌菜、酱制品等）摄入频率：
几乎每天
每周3~6次
每周1~2次
每月2次及以下
*
49.
C7_work 平时坐着时间——工作日平均每天：
不足2小时
2~4小时
4~6小时
6~8小时
8小时以上
*
50.
C7_rest 平时坐着时间——休息日（周末）平均每天：
不足2小时
2~4小时
4~6小时
6~8小时
8小时以上
*
51.
C8 平时是否有人与您聊天、陪伴？
是
否
*
52.
C9 您看病就医时是否有人协助（陪同、代为办理等）？
是
否
53.
C9_who 协助就医人员：
【多选题】
配偶
子女
其他亲属/朋友
*
54.
C10 是否有人支持或陪同您参加体育锻炼？
是
否
55.
C10_who 协助就医人员：
【多选题】
配偶
子女/孙辈
朋友/邻居
其他
*
56.
D1 您是否签约家庭医生？
已签约
未签约
不清楚
*
57.
D2 您体检的频率:
每年1次
每2~3年1次
很少或从未
*
58.
D3 您慢性病的随访情况（患慢性病者回答）：
每月
每季度
每半年
每年
未规律随访
不适用（无慢性病）
*
59.
D4 从家到最近医疗机构（社区卫生服务中心或医院）大约需要：
15分钟以内
15~30分钟
30~60分钟
60分钟以上
*
60.
D5 您社区及周边可使用的运动场地有（可多选）：
【多选题】
室内场地（活动室、体育馆等）
室外场地（广场、公园、步道等）
都没有
不清楚
*
61.
D6 从家到最近可用的运动场地大约需要：
10分钟以内
10~30分钟
30分钟以上
不适用（无可用场地）
*
62.
D7 该运动场地是否收费？
免费
部分收费
全部收费
不适用
*
63.
E1 您家冬季的采暖方式：
集中供暖
自采暖（燃气/电采暖）
火炕/火墙
其他
*
64.
E2 冬季室内供暖是否充足（室温是否经常低于18℃）？
供暖充足
偶尔供暖不足
经常供暖不足
*
65.
E3 您的住宅类型：
楼房
平房
66.
E3_floor 所在楼层：____层
67.
E3_elevator 是否有电梯：
无
有
*
68.
E4 回忆最近1个冬季（或最近3个月），您平均每周户外活动的频率：
几乎每天
每周3~6天
每周1~2天
每周不足1天
基本不出户
*
69.
E5 冬季每次户外活动平均时长：
不足15分钟
15~30分钟
30~60分钟
60分钟以上
*
70.
E6 您是否因低温寒冷而减少外出或运动？
没有
轻度减少
明显减少
基本停止
*
71.
E7 您是否因积雪、结冰等路面条件而减少外出或运动？
没有
轻度减少
明显减少
基本停止
*
72.
E8 冬季是否有可使用的室内运动空间？
有
没有
不清楚
*
73.
F1 与春夏季相比，冬季您的运动频率：
明显增加
略有增加
不变
有所减少
明显减少/基本停止
*
74.
F2 与春夏季相比，冬季您每次运动的时长：
增加
不变
减少
明显减少
*
75.
F3 与春夏季相比，冬季您运动场所或方式的变化（可多选）：
【多选题】
无变化
由室外转为室内
减少外出运动
增加室内运动
冬季基本不运动
其他
*
76.
F4 过去1个冬季，因担心跌倒（如冰面滑倒）而减少运动：
从未
偶尔
经常
总是
*
77.
F5 因担心诱发心血管事件（如运动时心脏不适）而减少运动：
从未
偶尔
经常
总是
*
78.
F6 因担心寒冷导致身体不适或疾病而减少运动：
从未
偶尔
经常
总是
79.
F7 除上述外，您减少冬季运动的其他原因：
*
80.
F8 与春夏季相比，冬季您的睡眠时长：
增加
不变
减少
明显减少
*
81.
F9 冬季您是否出现入睡困难或早醒加重的情况？
从未
偶尔
经常
总是
*
82.
PASE1F PASE 条目1 坐着活动——频率：
从未
很少(1~2天)
有时(3~4天)
经常(5~7天)
83.
PASE1A 具体活动内容：
84.
PASE1T 每天活动时间：
无
不足1小时
1~2小时
2~4小时
4小时以上
*
85.
PASE2F PASE 条目2 户外散步——频率：
从未；
很少(1~2天)
有时(3~4天)
经常(5~7天)
86.
PASE2A 具体活动内容：
87.
PASE2T 每天活动时间：
无
不足1小时
1~2小时
2~4小时
4小时以上
*
88.
PASE3F PASE 条目3 轻度运动——频率：
从未
很少(1~2天)
有时(3~4天)
经常(5~7天)
89.
PASE3A 具体活动内容：
90.
PASE3T 每天活动时间：
无
不足1小时
1~2小时
2~4小时
4小时以上
*
91.
PASE4F PASE 条目4 中度运动——频率：
从未
很少(1~2天)
有时(3~4天)
经常(5~7天)
92.
PASE4A 具体活动内容：
93.
PASE4T 每天活动时间：
无
不足1小时
1~2小时
2~4小时
4小时以上
*
94.
PASE5F PASE 条目5 剧烈运动——频率：
从未
很少(1~2天)
有时(3~4天)
经常(5~7天)
95.
PASE5A 具体活动内容：
96.
PASE5T 每天活动时间：
无
不足1小时
1~2小时
2~4小时
4小时以上
*
97.
PASE6F PASE 条目6 力量/耐力运动——频率：
从未
很少(1~2天)
有时(3~4天)
经常(5~7天)
98.
PASE6A 具体活动内容：
99.
PASE6T 每天活动时间：
无
不足1小时
1~2小时
2~4小时
4小时以上
*
100.
PASE7 PASE 条目7 是否从事过轻度家务：
否
是
*
101.
PASE8 PASE 条目8 是否从事过重度家务或搬运杂物：
否
是
*
102.
PASE9 PASE 条目9 过去7天是否从事下列活动（逐项是/否）：
否
是
家庭维修
家庭维修
庭院/院内护理
庭院/院内护理
户外园艺
户外园艺
照顾他人
照顾他人
*
103.
PASE10 PASE 条目10 是否从事过有报酬的工作或志愿服务：
否
是
104.
PASE10H 过去7天工作小时数：
无
不足1小时
1~4小时
5~8小时
8~20小时
20小时以上
105.
PASE10T 主要体力活动类型：
A（主要坐着）
B（坐/站少量走动）
C（以走动为主）
D（繁重体力劳动）
*
106.
PSQI1 PSQI 1. 晚上上床睡觉通常是____点
（最大值24）
24小时制
*
107.
PSQI2 PSQI 2. 从上床到入睡通常需要____分钟
（最大值300）
*
108.
PSQI3 PSQI 3. 通常早上____点起床
（最大值24）
24小时制
*
109.
PSQI4 PSQI 4. 每夜通常实际睡眠____小时（不等于卧床时间）
（最大值24）
24小时制
*
110.
PSQI5 PSQI 5. 近1个月是否因下列情况影响睡眠而烦恼（a~i）：
0分（无）
1分（不足1次/周）
2分（每周1～2次）
3分（每周3次及以上）
a入睡困难（30分钟内不能入睡）
a入睡困难（30分钟内不能入睡）
b夜间易醒或早醒
b夜间易醒或早醒
c夜间去厕所
c夜间去厕所
d呼吸不畅
d呼吸不畅
e咳嗽或鼾声高
e咳嗽或鼾声高
f感觉冷
f感觉冷
g感觉热
g感觉热
h做噩梦
h做噩梦
i疼痛不适
i疼痛不适
111.
PSQI5J PSQI 5j. 其他影响睡眠的事情：
无
不足1次/周
每周1~2次
每周3次及以上
112.
PSQI5JO 其他影响睡眠的事情说明：
*
113.
PSQI6 PSQI 6. 总的来说，您认为自己的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
114.
PSQI7 PSQI 7. 近1个月用药物催眠的情况：
无
不足1次/周
每周1~2次
每周3次及以上
*
115.
PSQI8 PSQI 8. 近1个月常感到困倦吗？
无
不足1次/周
每周1~2次
每周3次及以上
*
116.
PSQI9 PSQI 9. 近1个月做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
117.
GDS GDS-15：请选择最能描述您过去一周感受的答案（15项，是/否）
是
否
你对生活基本上满意吗
你对生活基本上满意吗
你是否已放弃了许多活动和兴趣
你是否已放弃了许多活动和兴趣
你是否觉得生活空虚
你是否觉得生活空虚
你是否常感到厌倦（无聊）
你是否常感到厌倦（无聊）
你是否大部分时间精力充沛
你是否大部分时间精力充沛
你是否害怕会有不幸的事落在你的头上
你是否害怕会有不幸的事落在你的头上
你是否大部分时间感到幸福（快乐）
你是否大部分时间感到幸福（快乐）
你是否常感到孤立无援
你是否常感到孤立无援
你是否希望待在家里而不愿去做些新鲜的事
你是否希望待在家里而不愿去做些新鲜的事
你是否觉得记忆力比以前差
你是否觉得记忆力比以前差
你觉得现在活着很惬意（活得有意义）吗
你觉得现在活着很惬意（活得有意义）吗
你是否觉得像现在这样活着毫无意义
你是否觉得像现在这样活着毫无意义
你觉得生活充满活力吗
你觉得生活充满活力吗
你是否觉得你的处境已毫无希望
你是否觉得你的处境已毫无希望
你是否觉得大多数人比你强得多
你是否觉得大多数人比你强得多
*
118.
SEE1 SEE 1. 当您感到疲劳或身体不适时，坚持运动的信心：____（0~10）
（最大值10）
*
119.
SEE2 SEE 2. 当天气不好（如寒冷、风雪、下雨）时，坚持运动的信心：____（0~10）
（最大值10）
*
120.
SEE3 SEE 3. 当您情绪低落或压力较大时，坚持运动的信心：____（0~10）
（最大值10）
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