儿童体质量表

您的姓名：



您的性别：

男

女

您的年龄段：

体型正常

符合

比较符合

不符合

肌肉结实

符合

比较符合

不符合

面色红润

符合

比较符合

不符合

头发有光泽

符合

比较符合

不符合

舌象：舌淡红苔薄白

符合

比较符合

不符合

10.

精力充沛

11.

声音洪亮（或哭声洪亮）

12.

食欲好且食量正常

13.

入睡快，睡眠比较安稳

14.

便质正常，每日排便1-2次

15.

性格开朗

16.

很少生病

是

否

17.

生病后很快能康复

18.

下眼圈发青

符合

比较符合

不符合

19.

接触或食用某过敏原后易皮肤痒(过敏原包括某种食物、花粉、灰尘、宠物等)

20.

容易出现过敏性疾病如过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘，或在以下情况下容易出现打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咳嗽(换季、温度变化、接触花粉或带毛的小动物、装修等可能存在过敏原的地方)

21.

吃某种东西后易出现腹痛或泄泻

22.

易起湿疹、荨麻疹

23.

喜欢揉鼻子、揉眼睛或眨眼

24.

有家族过敏性疾病史

是

否

25.

小时候有慢性腹泻或者湿疹史

26.

有喘息疾病史

是

否

27.

肌肉松软

符合

比较符合

不符合

28.

面色偏白、没有光泽

符合

比较符合

不符合

29.

面色偏黄、没有光泽

符合

比较符合

不符合

30.

头发缺少光泽

符合

比较符合

不符合

31.

舌象：舌质淡、苔白

符合

比较符合

不符合

32.

容易劳累、没精神

33.

声音小（或哭声低怯）

34.

大便不成型或夹杂未消化的食物

35.

活动后易出汗

36.

喜欢安静、不爱户外活动

37.

胆子小、说话少

38.

每年患呼吸道感染（如感冒、支气管炎、肺炎）的频率

1~3岁:每年≥7次；4~6岁:每年≥6次；7~12岁:每年≥5次

1~3岁:每年2~6次；4~6岁:每年2~5次；7~12岁:每年2~4次

每年＜2次

39.

肚子胀

40.

面色偏白、没有光泽

符合

比较符合

不符合

41.

舌头表现为舌淡胖，或有齿痕，苔白

符合

比较符合

不符合

42.

容易劳累、没精神

43.

食欲差

44.

吃凉的食物会感到不适，如腹痛、泄泻

45.

多眠易困

46.

怕冷

47.

手脚凉

48.

喜欢安静、不爱户外活动

49.

胆子小、说话少

50.

每年患呼吸道感染（如感冒、支气管炎、肺炎）的频率

1~3岁:每年≥7次；4~6岁:每年≥6次；7~12岁:每年≥5次

1~3岁:每年2~6次；4~6岁:每年2~5次；7~12岁:每年2~4次

每年＜2次

51.

体型偏瘦

符合

比较符合

不符合

52.

嘴唇颜色偏红、干燥

符合

比较符合

不符合

53.

舌象：舌红、少津，苔少或有地图舌

符合

比较符合

不符合

54.

入睡时间长或轻浅易醒

55.

大便干燥

56.

手足心热

57.

睡觉时易出汗

58.

脾气急躁

59.

皮肤干燥或易瘙痒

60.

易起口疮、嗓子痛

61.

喜欢揉鼻子、揉眼睛或眨眼

62.

面颊偏红

符合

比较符合

不符合

63.

嘴唇颜色偏红、干燥

符合

比较符合

不符合

64.

舌象：舌红苔黄或白

符合

比较符合

不符合

65.

精力旺盛，活动多

66.

饭量大且容易饿

67.

睡眠不踏实，来回翻滚

68.

大便干燥

69.

大便气味臭

70.

怕热、活动后出汗多

71.

脾气急躁

72.

易起口疮、嗓子痛

73.

晨起眼屎多

74.

下眼睑浮肿

符合

比较符合

不符合

75.

舌象：舌体胖大、边有齿痕，苔腻

符合

比较符合

不符合

76.

容易劳累、没精神

77.

食欲差

78.

不喜欢喝水

79.

多眠易困

80.

大便不成形

81.

出汗黏

82.

喜欢安静、不爱户外活动

83.

做事拖沓、性子慢(7~12岁)

84.

易起湿疹、荨麻疹

85.

肚子胀

86.

易打嗝或恶心干呕

87.

觉得嗓子有痰

88.

咳嗽时容易痰多

89.

舌象：舌红苔黄腻

符合

比较符合

不符合

90.

晚上睡觉容易哭或惊醒

91.

大便黏便盆，不易冲刷干净

92.

出汗黏

93.

脾气急躁

94.

易起湿疹

95.

肚子胀

96.

易起口疮、嗓子痛

97.

晨起眼屎多

98.

口气重

99.

舌象：舌苔厚

符合

比较符合

不符合

100.

睡眠不踏实，来回翻滚或喜欢趴着睡觉

101.

睡觉磨牙

102.

脾气急躁

103.

容易肚子疼或胀

104.

口气重

105.

打嗝易有酸臭味

106.

有进食过多、积食情况

107.

体型偏瘦

符合

比较符合

不符合

108.

舌象：舌色偏暗、苔薄白

符合

比较符合

不符合

109.

入睡时间长

110.

大便干燥

112.

心思细腻、敏感、很在乎别人的看法

113.

容易闷闷不乐、唉声叹气

114.

容易焦虑，想事太多

115.

受挫后情绪低落持续较久(7~12岁)

116.

容易打嗝或恶心干呕

117.

觉得喉间有异物感(7~12岁)

118.

有无明显原因的头痛

119.

入学后适应集体生活慢

121.

体重（kg）