子女赡养支持对老年人心理健康的影响调查问卷

*
1.
一、基本信息
*
2.
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
​
*
3.
2. 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
​
*
4.
3. 您的文化程度：
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
​
*
5.
4. 您的婚姻状况：
A. 已婚（含再婚）
B. 丧偶
C. 离婚
D. 未婚
​
*
6.
5. 您的居住方式：
A. 与子女同住
B. 独居
C. 与配偶同住（无子女同住）
D. 住养老机构
E. 其他
​
*
7.
6. 您的子女数量（在世）：
A. 0个
B. 1个
C. 2个
D. 3个及以上
​
*
8.
7. 您是否有慢性病（如高血压、糖尿病等）：
A. 无
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
*
9.
二、子女赡养支持情况
*
10.
（一）经济支持
*
11.
1. 子女是否为您提供经济支持（如生活费、医疗费等）：
A. 从未提供
B. 偶尔提供（一年少于3次）
C. 定期提供（每月/每季度/每年固定次数）
D. 按需提供（有需要就给）
​
*
12.
2. 您对子女提供的经济支持满意度：
A. 非常不满意
B. 不太满意
C. 一般
D. 比较满意
E. 非常满意
*
13.
（二）生活照料支持
*
14.
1. 当您生活需要照料时（如生病、行动不便），子女是否会提供照料（如做饭、洗衣、陪护）：
A. 从不照料
B. 偶尔照料
C. 经常照料
D. 一直照料
​
*
15.
2. 若子女不直接照料，是否会为您安排他人照料（如保姆、护工）：
A. 从不安排
B. 偶尔安排
C. 经常安排
D. 一直安排
​
*
16.
3. 您对子女提供的生活照料支持满意度：
A. 非常不满意
B. 不太满意
C. 一般
D. 比较满意
E. 非常满意
*
17.
（三）情感陪伴支持
*
18.
1. 子女与您的联系频率：
A. 几乎不联系
B. 每月1-2次
C. 每周1-2次
D. 每天都联系
​
*
19.
2. 子女与您的见面频率：
A. 几乎不见面
B. 每月1-2次
C. 每周1-2次
D. 每天都见面
​
*
20.
3. 您与子女交流时，是否能倾诉内心想法并得到回应：
A. 完全不能
B. 偶尔能
C. 基本能
D. 完全能
​
*
21.
4. 您对子女提供的情感陪伴支持满意度：
A. 非常不满意
B. 不太满意
C. 一般
D. 比较满意
E. 非常满意
*
22.
三、心理健康状况
*
23.
1. 近一个月，您是否经常感到心情低落、郁闷：
A. 几乎没有
B. 偶尔（1-2天）
C. 经常（3-10天）
D. 持续（11天及以上）
​
*
24.
2. 近一个月，您是否经常感到孤独、无助：
A. 几乎没有
B. 偶尔（1-2天）
C. 经常（3-10天）
D. 持续（11天及以上）
​
*
25.
3. 近一个月，您是否经常对生活失去兴趣，不想做事：
A. 几乎没有
B. 偶尔（1-2天）
C. 经常（3-10天）
D. 持续（11天及以上）
​
*
26.
4. 近一个月，您是否经常感到焦虑、紧张：
A. 几乎没有
B. 偶尔（1-2天）
C. 经常（3-10天）
D. 持续（11天及以上）
​
*
27.
5. 总体而言，您对自己的心理状态评价：
A. 非常差
B. 比较差
C. 一般
D. 比较好
E. 非常好
问卷星提供技术支持
举报