来访者需填写

您好！本次问卷用于评估您近两个月的心理状态，以便后续为您精准提供帮扶。我郑重承诺：所有作答信息仅用于本次个案评估、仅限本项目使用，量表结果不可以替代医院精神科的专业诊断，个人信息全程严格保密、绝不外泄。请您结合近两个月的真实感受和行为情况如实填写，答案没有对错之分，感谢您的配合！
*
1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
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3.
您的年龄
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4.
联系方式（电话/手机）
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5.
紧急联系人姓名
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6.
紧急联系人联系方式
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7.
紧急联系人与您的关系
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8.
你目前困扰的主题【多选题】
自我探索
人际关系
学业问题
恋爱问题
个体发展
情绪困扰
家庭关系
适应问题
情绪压力
其他
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9.
您希望通过咨询达到什么样的目标？
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10.
个人精神疾病史
无
有
*
11.
如果存在精神疾病史，请告知确诊的医院，医院诊断，以及服药情况，如果无，请填写“无”
*
12.
家族精神类疾病史
无
有
*
13.
如果存在家族精神疾病史，请说明与亲属的关系以及该亲属的疾病类型，无则填“无”
*
14.
在过去一个月内，您是否曾有过 "想要自杀" 的明确想法？
无
有
*
15.
您是否有过自杀未遂的行为？
无
有
*
16.
在过去一个月内，您是否有过故意伤害自己的行为（不以自杀为目的，例如：割伤、烫伤、捶打自己等）？
无
有
*
17.
过往是否出现过重大负性生活事件？
无
亲友生病
亲友亡故
家人失业
法律诉讼
父母分居
父母离异
学业受挫
受到学校/单位处分
失恋
生病
其他
*
18.
是否曾有过心理咨询经历？
无
有过1-3次
有过长程咨询经历

提示：下面的题目设置目的是了解您最近的心理状态，不能作为任何医学诊断依据，如作答时如果感到情绪难受，可以随时停止填写，与我沟通，不必勉强完成。


指导语：下面句子内容是你可能有过的感受或想法，请你按“最近两周”有这些感受大致出现的天数，如实选择符合你的选项。

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19.
最近两周，做事时提不起劲或没有兴趣。
完全不会
几乎每天
*
20.
最近两周，感到心情低落、沮丧或绝望。
完全没有
几乎每天
*
21.
最近两周，入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
完全没有
几乎每天
*
22.
最近两周，感觉疲倦或没有活力。
完全没有
几乎每天
*
23.
最近两周，是否出现食欲不振或吃太多？
完全没有
几乎每天
*
24.
最近两周，觉得自己很糟糕或觉得自己很失败，或让自己和家人失望。
完全没有
几乎每天
*
25.
最近两周，很难专注做事情，例如阅读报纸和看电视时，难长时间保持注意力。
完全没有
几乎每天
*
26.
最近两周，动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反，烦躁、坐立不安和动来动去的情况比平常多。
完全没有
几乎每天
*
27.
最近两周，有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
完全没有
几乎每天
*
28.
最近两周，感到不安、担心及烦躁?
完全没有
几乎每天
*
29.
最近两周，不能停下来或控制不了担心?
完全没有
几乎每天
*
30.
最近两周，对各种各样的事情过度担心?
完全没有
几乎每天
*
31.
最近两周，很紧张，很难放松下来?
完全没有
几乎每天
*
32.
最近两周，很紧张，很难放松下来?
完全没有
几乎每天
*
33.
最近两周，非常焦躁，以至无法静坐?
完全没有
几乎每天
*
34.
最近两周，变得容易烦恼或者易被激怒?
完全没有
几乎每天
*
35.
我在最近三个月曾经听到过 / 看到过别人听不到 / 看不到的人或事
有
无
*
36.
我感到有人或者有组织想要伤害我，我处在危险中
有
无
*
37.
在过去一个月内，您是否曾有过 "想要伤害他人" 的强烈想法或冲动？
有
无
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