农村中学留守儿童心理状态与教育需求调查问卷

一、基本信息
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1. 你的性别:
男
女
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2. 你的年级
六年级
七年级
八年级
九年级
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3. 父母外出务工情况:
父母均外出
父亲外出
母亲外出
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4. 与你共同生活的人:
祖父母/外祖父母
其他亲友
独自生活
其他
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5. 父母平均多久回家一次:
每月1次
每3个月1次
每半年1次
每年1次
一年以上
二、生理健康维度
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1.日常生活中，你的饮食是否规律（如按时吃三餐）?
每天都规律
大部分时间规律
偶尔不规律
经常不规律
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2. 你每天的睡眠时间大约有多久?
8小时及以上
7-8小时
6-7小时
6小时以下
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3. 生活中遇到需要帮忙的事（如衣物清洗、物品维修），你能及时得到帮助吗?
随时能得到
大部分时候能得到
偶尔能得到
很难得到
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4. 你是否有定期进行身体检查（如学校组织或家人带查）?
每年1-2次
每两年1次
很少检查
从未检查
三、心理状态维度
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1. 当父母不在身边时，你是否经常感到孤独?
从不孤独
偶尔孤独
经常孤独
几乎每天都孤独
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2. 你在学校或家里，是否有足够的安全感（如遇到困难敢求助、不害怕独自待着）?
非常有安全感
比较有安全感
不太有安全感
完全没有安全感
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3. 你最近的情绪是否稳定（如很少突然生气、难过）?
非常稳定
比较稳定
偶尔不稳定
经常不稳定
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4. 你想念父母时，会通过哪些方式联系他们?（可多选）【多选题】
打电话
视频通话
发消息
很少主动联系
不想联系
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5. 你希望学校开展更多关爱活动吗（如心理讲座、亲子互动活动）?
非常希望
比较希望
无所谓
不希望
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6. 如果有烦恼，你更愿意向谁倾诉?（可多选）【多选题】
父母
老师
同学
爷爷奶奶/外公外婆
没人可以倾诉
四、学业发展维度
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1. 你在学习中是否经常遇到困难（如听不懂课、不会做题）?
几乎没有困难
偶尔有困难
经常有困难
困难很多
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2. 你觉得自己最薄弱的学科是（可多选）?【多选题】
语文
数学
英语
物理
化学
生物
历史
地理
政治
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3. 你学习的动力主要来自哪里?（可多选）【多选题】
想让父母开心
想考个好学校
对知识感兴趣
不想被同学落下
没什么动力
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4. 遇到学习问题时，你能及时得到帮助吗?
随时能得到（如问老师、同学）
大部分时候能得到
偶尔能得到
得不到
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5. 你希望学校提供哪些学业帮助?（可多选）【多选题】
课后辅导
学习方法指导
错题讲解
学习资料补充
不需要
五、社会适应维度
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1. 你在学校有好朋友吗?
有3个及以上
有1-2个
只有普通同学
没有朋友
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2. 与同学相处时，你是否经常感到融洽（如不会吵架、能一起玩）?
非常融洽
比较融洽
偶尔有矛盾
经常有矛盾
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3. 你是否愿意参加学校组织的集体活动（如运动会、班会表演）?
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
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4. 你是否了解家附近的社区活动（如社区讲座、志愿活动）?
很了解，经常参加
了解一点，偶尔参加
听说过，没参加过
完全不了解
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5. 你觉得自己融入学校或社区的难度大吗?
很容易融入
比较容易
有点难
非常难
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