中学生日常生活调查问卷

亲爱的同学:

你好!非常感谢你参与本次调查｡我们想要了解你在日常学习和生活中的一些想法､感受和状态,本次调查仅用于学术研究,全程匿名填写,你的所有回答都会被严格保密,除了研究人员外,不会有任何人看到你的作答内容｡

本问卷共有五个部分,所有题目都没有对错､好坏之分,只需要你根据自己的真实情况和感受选择即可｡请你仔细阅读每一句话,选出最符合你的选项,尽量不要留空｡

再次感谢你的支持与配合!

1. 你所在的年级

A. 初一

B. 初二

C. 初三

2. 你的性别

A. 男

B. 女

3. 你的家庭常住地属于

A. 城镇

B. 农村

4. 你是否为独生子女

A. 是

B. 否

5. 你的父母是否长期在外务工(单次外出时长超过半年)

A. 父母均未在外长期务工

B. 仅父亲在外长期务工

C. 仅母亲在外长期务工

D. 父母均在外长期务工

6. 你父亲的受教育程度

7. 你母亲的受教育程度

8. 你最近两次大型考试的年级成绩排名大致处于

A. 靠前

B. 中等

C. 靠后

第二部分关于你日常注意力和感受的情况
（请根据最近一周内，包括当天，你的实际情况选择最符合你的选项）

9. 有时我体验到一些情绪，过一会儿才会意识到这种情绪

几乎总是

几乎从不

10. 我会因为不小心、没注意或者想其他事情，打碎物品或者弄坏东西

几乎总是

几乎从不

11. 我发现静下心来关注当下正在发生的事情有些困难

几乎总是

几乎从不

12. 我去某个地方的路上，对自己走路的状态或者周围的事物没有留意

几乎总是

几乎从不

13. 除非身体的紧张感或者不舒服引起了我的注意，否则我一般不会关注自己身体的感觉

几乎总是

几乎从不

14. 如果我第一次知道别人的名字，会很快忘记

几乎总是

几乎从不

15. 我做事情的时候好像是下意识的，对正在做的事情没有太多觉察

几乎总是

几乎从不

16. 我匆匆忙忙做完一些事情，却没有留意到自己做了什么

几乎总是

几乎从不

17. 我心里想着要完成的目标，但却会做很多和目标没什么关系的事情

几乎总是

几乎从不

18. 我写作业或者做任务的时候是下意识的，不会太留意自己正在做什么

几乎总是

几乎从不

19. 我发现自己一边听别人说话，一边在做其他的事情

几乎总是

几乎从不

20. 我到了一个地方后，会奇怪自己为什么会来这里

几乎总是

几乎从不

21. 我发现自己总在幻想未来，或者反复回想过去的事情

几乎总是

几乎从不

22. 我发现自己做事情的时候，没有把注意力放在正在做的事上

几乎总是

几乎从不

23. 我吃零食的时候，没有意识到自己正在吃东西

几乎总是

几乎从不

第三部分关于你面对考试时的感受
（请根据自己面对考试时的真实感受和经历选择最符合你的选项）

24. 在考试之前，我担心自己会考不好

非常不同意

非常同意

25. 在考试前，我会突然忘记以前知道或记住的内容

非常不同意

非常同意

26. 即使我已经认真复习准备了考试，还是会感到紧张

非常不同意

非常同意

27. 在考试前，我的手会发抖

非常不同意

非常同意

28. 在整个考试的那几天(考试期间)，我会担心考不好的后果

非常不同意

非常同意

29. 在考试中，我会忘记本来已经学会的内容

非常不同意

非常同意

30. 在考试前，我感到心里发紧、神经紧张

非常不同意

非常同意

31. 当我参加考试时，我的心跳会加速

非常不同意

非常同意

32. 考试结束后，我会担心自己考不及格或考不好

非常不同意

非常同意

33. 在考试的那几天(考试期间)，我会忘记自己学过的知识

非常不同意

非常同意

34. 马上要进考场考试的时候，我会感到恐慌

非常不同意

非常同意

35. 在考试的那几天(考试期间)，我会感到胃不舒服

非常不同意

非常同意

36. 在考试的那几天(考试期间)，我会担心自己答错了题

非常不同意

非常同意

37. 在考试的那几天(考试期间)，我发现自己很难集中注意力

非常不同意

非常同意

38. 在考试前，我感到紧张不安

非常不同意

非常同意

39. 在考试的那几天(考试期间)，我的肌肉会紧绷

非常不同意

非常同意

第四部分关于你对自己和他人关系的看法
（请根据自己的真实情况选择最符合你的选项）

40. 我尊重与我相处、交往的老师、长辈等权威人物

完全不同意

完全同意

41. 与其被别人误解，不如直截了当地说出自己的想法

完全不同意

完全同意

42. 身边人的快乐，就是我的快乐

完全不同意

完全同意

43. 乘车时我会主动为老人或行动不便的人让座

完全不同意

完全同意

44. 我尊敬那些谦虚的人

完全不同意

完全同意

45. 当我被单独表扬或奖励时，我会感到舒服

完全不同意

完全同意

46. 我在家里和学校里的表现始终是一样的

完全不同意

完全同意

47. 为了集体的利益，我愿意牺牲个人的利益

完全不同意

完全同意

48. 我常常觉得，维持良好的人际关系，比自己取得的成绩更重要

完全不同意

完全同意

49. 见到相识不久的人时，即使她/他比我大很多，我也会很自然地直呼其名

完全不同意

完全同意

50. 我认为健康是最重要的

完全不同意

完全同意

51. 对我来说，尊重集体的决定是很重要的

完全不同意

完全同意

52. 如果我所在的集体或团体需要我，就算我待得不开心，也会继续留在那里

完全不同意

完全同意

53. 就算我的观点和集体里的其他人不一样，我也会避免发生争论

完全不同意

完全同意

54. 对我来说，和他人维持融洽的关系非常重要

完全不同意

完全同意

55. 在课堂上举手发言，对我来说不是难事

完全不同意

完全同意

56. 对我来说，保持活跃的想象力很重要

完全不同意

完全同意

57. 对我来说，最主要的事是能够照顾好自己

完全不同意

完全同意

58. 不管和谁在一起，我的表现始终是一样的

完全不同意

完全同意

59. 如果朋友或同学遇到了挫折，我觉得自己有责任帮助他/她

完全不同意

完全同意

60. 和刚认识的人交往时，我喜欢直截了当

完全不同意

完全同意

61. 我乐意在很多方面和别人不一样

完全不同意

完全同意

62. 不依赖他人、拥有自己独立的个性，对我来说非常重要

完全不同意

完全同意

63. 制定学习计划或未来规划时，我会认真考虑父母的建议

完全不同意

完全同意

第五部分关于你遇到不顺心时的想法
（请想象当自己处于心情不好或郁闷的状态时，会产生的想法或做法，不是你觉得“应该”做的，而是你实际会做的，根据符合程度选择对应的选项）

64. 我常常想自己是多么孤独

总是

从不

65. 我常常想:“如果我不能停止想这些郁闷的事，就没法做好手头的作业和其他事情”

总是

从不

66. 我常常想自己疲劳、痛苦的感觉

总是

从不

67. 我常常想:“集中注意力真的太难了”

总是

从不

68. 我常常想自己究竟做了什么，才会导致现在的情况

总是

从不

69. 我常常想自己是多么消极被动、毫无动力

总是

从不

70. 我常常会分析最近发生的事，想弄明白自己为什么心情不好

总是

从不

71. 我常常想自己对很多事情感到麻木

总是

从不

72. 我常常想自己为什么如此不顺心

总是

从不

73. 我常常想自己为什么总是这样

总是

从不

74. 我常常会一个人琢磨，为什么会出现这样的情况

总是

从不

75. 我常常写下自己正在想的事情并加以分析

总是

从不

76. 我常常思考现在的状况，希望它能变好

总是

从不

77. 我常常想如果这种感觉持续的话，就无法集中注意力

总是

从不

78. 我常常想为什么自己有这些问题，而别人却没有

总是

从不

79. 我常常想自己为什么不能把事情处理的更好

总是

从不

80. 我常常想自己为什么感到这么伤心

总是

从不

81. 我会反复想我的缺点、失败、错误和过失

总是

从不

82. 我常常想“我对做任何事都提不起劲”

总是

从不

83. 我常常分析自己的性格，想弄明白自己为什么心情不好和压抑

总是

从不

84. 我会单独找一个地方，反复去想自己的感受

总是

从不

85. 我常常想自己对自己有多生气

总是

从不

问卷到此结束!填写完成后请再检查一遍，不要漏题｡
再次感谢你认真填写，祝你学习顺利，生活愉快!