留守儿童信息统计表

填写说明：1.留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人”，外出务工时间一般按跨县域连续务工6个月以上掌握，也可以结合本地实际，确定本地留守儿童父母外出务工时间;偶尔回家探亲、休假的，不影响连续务工时间认定，父母一方外出务工，另一方因重病、重残等原因，经综合判断，难以履行监护职责的，应纳入留守儿童监测摸排范围；2.户籍地址和居住地址需填写详细；3.学业状况填写是否在读，若有辍学、休学情况需填写清楚原因；4.若有特殊情况可在备注栏进行说明。
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1.
省
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2.
市
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3.
区县
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4.
乡镇街道
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5.
儿童姓名
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6.
身份证
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7.
性别
男
女
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8.
民族   如：汉族
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9.
出生日期     如：20210216（2021年2月16日）
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10.
户籍地址
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11.
居住地址
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12.
健康状况
健康
良好
不健康
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13.
是否纳入医保
是
否
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14.
就学情况   如：三年级4班
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15.
学业状况    如：在读
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16.
就读学校     如：营山县西城实验小学校
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17.
是否学校寄宿
是
否
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18.
父亲姓名
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19.
父亲现状况      如：离异
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20.
父亲身份证号
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21.
父亲联系方式
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22.
父亲户籍地址
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23.
父亲居住地址
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24.
父亲是否外出
是
否
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25.
父亲工作单位
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26.
母亲姓名
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27.
母亲现状况     如：离异
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28.
母亲身份证号
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29.
母亲联系方式
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30.
母亲户籍地址
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31.
母亲居住地址
*
32.
母亲是否外出
是
否
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33.
母亲工作单位
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34.
家庭困难情况
困难
一般
不困难
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35.
家庭生活保障情况
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36.
被委托照护人姓名
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37.
被委托照护人身份证号
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38.
被委托照护人性别
男
女
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39.
被委托照护人联系电话
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40.
被委托照护人与儿童关系     如：爷孙
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41.
被委托照护人健康状况
健康
良好
不健康
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42.
被委托照护人与儿童是否共同生活
是
否
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43.
被委托照护人是否有配偶
是
否
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44.
是否留守儿童
是
否
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45.
备注
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