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老年人心理健康状况及影响因素调查问卷
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尊敬的老年人朋友：
您好！我们正在进行一项关于老年人心理健康状况及影响因素的调查，旨在了解您的心理状态以及可能影响您心理健康的相关因素，以便提供更具针对性的心理关怀建议。
本问卷采用匿名方式进行，您的所有回答都将被严格保密。请您根据自己的实际情况和真实感受填写，您的配合对我们的非常重要。感谢您的支持与参与！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/大专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚（有配偶）
丧偶
离异
未婚
*
5.
您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
养老院
*
6.
您是否养宠物
是
否
*
7.
近两周内，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？
从不
很少
有时
经常
总是
*
8.
近两周内，您是否对做事情几乎没有兴趣或乐趣？
从不
很少
有时
经常
总是
*
9.
近两周内，您是否难以入睡、睡不安稳或睡得太多？
从不
很少
有时
经常
总是
*
10.
近两周内，您是否感到疲倦没有精力？
从不
很少
有时
经常
总是
*
11.
近两周内，您是否感到紧张、焦虑或坐立不安？
从不
很少
有时
经常
总是
*
12.
近两周内，您是否对自己的能力感到怀疑，觉得自己没有价值？
从不
很少
有时
经常
总是
*
13.
近两周内，您是否难以集中注意力做事情，比如阅读报纸或看电视？
从不
很少
有时
经常
总是
*
14.
总体来说，您对自己当前的心理状态满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
15.
您认为自己的社会角色
被尊重
可有可无
被忽视
*
16.
当您遇到困难时，是否能得到家人的帮助？
总是能
经常能
有时能
很少能
从不能
*
17.
当您遇到困难时，是否能得到朋友的帮助？
总是能
经常能
有时能
很少能
从不能
*
18.
您是否参加社区组织的老年人活动（如广场舞、棋牌社、书画班等）？
每周至少3次以上
每周1-2次
每月1-3次
很少参加
从不参加
*
19.
您对社区提供的服务（如医疗保健、文化娱乐等）满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
20.
您认为社区心理健康服务是否充足？
充足
一般
不足
完全没有
*
21.
您与邻居交流的频次如何？
每天都交流
每周多次
每月几次
很少交流
从不交流
*
22.
您的主要经济来源是？（可多选）
【多选题】
退休金/养老金
子女赡养
自己的积蓄或投资
政府补贴
其他
*
23.
您对自己的经济状况满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
24.
您是否有能力承担日常的医疗费用？
完全有能力
基本有能力
勉强有能力
不太有能力
完全没有能力
*
25.
您是否会因为经济问题而感到有压力？
从不
很少
有时
经常
总是
*
26.
您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
没有
1种
2种
3种及以上
*
27.
您的身体健康状况总体如何？
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
*
28.
您是否需要他人照顾日常生活（如饮食、穿衣等）？
完全不需要
偶尔需要
部分需要
大部分需要
完全需要
*
29.
您对自己的身体健康状况担忧吗？
从不担忧
很少担忧
又时担忧
经常担忧
总是担忧
*
30.
您是否又坚持锻炼身体的习惯？
每天都锻炼
每周多次
每月几次
很少锻炼
从不锻炼
*
31.
您与家人（配偶、子女等）的沟通频率如何？
每天都有多次深入沟通
每天都有沟通但不深入
每周多次沟通
每周很少沟通
几乎不沟通
*
32.
您与家人在生活中发生矛盾的频率如何？
从不发生
很少发生
有时发生
经常发生
总是发生
*
33.
您觉得家人对您的关心程度如何？
非常关心
比较关心
一般
不太关心
非常不关心
*
34.
您对自己的家庭氛围满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
35.
在做重大决定时，家人会征求你的意见吗？
总是会
经常会
有时会
很少会
从不会
*
36.
您需要哪些心理健康支持？（可多选）
【多选题】
心理咨询
情绪管理课程
社交活动
家庭关系调节
其他
*
37.
您希望通过何种形式获取帮助？
面对面咨询
电话热线
社区讲座
手机APP
*
38.
您认为政府应优先改善哪方面？
医疗服务
养老保障
社区关怀
精神文化建设
*
39.
如果有免费的心理健康讲座，您最希望了解哪些主题？
*
40.
其他建议或需求（开放填写）
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！祝您身体健康、生活愉快！
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