2025年秋季学期231班心理健康状况排查表

尊敬的家长朋友： 您好!本问卷旨在了解我校全体学生的心理健康状况，请家长务必根据自己孩子的真实情况认真、如实填写和选择!本问卷共17题，大约会花费您3分钟的时间，题目的答案没有对错之分，您只需要根据自己孩子的真实情况填写。请您放心，涉及隐私部分遵循保密原则，请您放心作答。感谢您的配合!注:各类心理障碍和精神疾病等均以医院诊断报告为准。如不明白的地方请私聊班主任。
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孩子姓名
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您孩子性别：
男
女
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您孩子年龄：
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1. 您孩子是否属于留守学生？
（注：留守学生指家长半年以上长期不在身边照顾孩子，周末也没回过一次家。）
是
否
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2. 您孩子是否家庭不完整？
（家庭不完整：因配偶一方或双方死亡、遗弃、婚变（分居、离婚等）、离家不归或失踪而造成的残缺不全的家庭。）
是
否
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3.您孩子是否被医院诊断为抑郁症？（以医院诊断报告为准）
是
否
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4.您孩子是否被医院诊断为强迫症？（以医院诊断报告为准）
是
否
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5.您孩子是否被医院诊断为焦虑症？（以医院诊断报告为准）
是
否
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6.您孩子是否被医院诊断为神经衰弱？（以医院诊断报告为准）
是
否
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7.您孩子是否被医院诊断为恐怖症？（以医院诊断报告为准）
是
否
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8.您孩子是否被医院诊断为精神病性障碍？（以医院诊断报告为准）
（精神病性障碍：包括精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等。）
是
否
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9.您孩子是否被医院诊断为人格障碍？（以医院诊断报告为准）
（人格障碍：包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等类型人格障碍。）
是
否
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10.您孩子是否被医院诊断为反应性精神障碍？（以医院诊断报告为准）
（反应性精神障碍：包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等。）
是
否
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11.您孩子是否被医院诊断为心理生理障碍？（以医院诊断报告为准）
（心理生理障碍：包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等。）
是
否
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12.您孩子是否被医院诊断为其他精神疾病？（以医院诊断报告为准）
是
否
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13.您孩子是否有自杀倾向或行为（意念、计划或自杀未遂史等）？

是
否
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14.您孩子自杀危机干预是否成功或转介是否成功？
（若第13项选否，第14项选没有此类情况）
是
否
没有此类情况
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15.您孩子是否有严重自伤、自残行为？
是
否
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16.您孩子是否有严重暴力行为？
是
否
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17.您孩子是否遭遇家庭暴力？
是
否
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